女性盆底肌的解剖与功能

盆底功能障碍性疾病（PFD）主要包括压力性尿失禁、盆底器官脱垂和女性性功能障碍。

流行病学调查显示，中国 6 大地区城市中20岁以上女性盆腔器官脱垂的整体患病率为9.67％，70岁以上人群患病率高达26.11％。

我国已婚已育妇女中约40%~50%会发生不同程度、不同形式的盆底功能问题，严重影响妇女的生活质量。

研究表明，该类疾病发生的直接解剖机制是盆底支持结构损伤或者异常，如盆底肌、筋膜和韧带的薄弱、断裂或缺损等。

妊娠和分娩是盆底支持结构损伤的主要危险因素。同时又研究报道种族也是其危险因素，因为不同种族女性盆腔器官活动性存在显著差异。

一、盆底解剖

盆底主要由肌、韧带和筋膜组成，起到封闭骨盆下口的作用，支持膀胱、生殖器官和直肠。

骨盆的骨性支架包绕盆底组织，其中耻骨联合、坐骨结节、坐骨棘、骶骨、尾骨等骨性结构有重要的韧带和肌腱锚定作用（公众号：疼痛康复研究）。

目前较为统一的观点认为，盆底结构由外到内由3层构成：

• 外层，即浅层筋膜与浅层肌；

• 中层，即尿生殖膈；

• 内层，盆膈，解剖学上的盆底概念通常指盆膈。

1.盆底外层

盆底外层肌包括球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌及肛门外括约肌。

坐骨海绵体肌始于坐骨结节内侧，沿坐骨升支及耻骨降支前行，会阴浅横肌从两侧坐骨结节内侧面中线向中心汇合，肛门外括约肌环绕肛周。

2.盆底中层

中层，即尿生殖膈，由会阴深横肌和坚韧的尿生殖膈上、下筋膜构成，位于肛门直肠前方，盆膈下方，覆盖于耻骨弓与坐骨结节所形成的盆底前部三角形平面上，包围尿道括约肌和会阴深隙。

3.盆底内层

内层，是盆底最坚韧的一层，前部的肛提肌和后部的尾骨肌与盆内、外筋膜（又称盆膈上、下筋膜）一起构成盆膈。

其中肛提肌是封闭骨盆出口的关键盆底肌，对于维持盆底功能形态起重要作用。经阴道分娩时过度的拉伸会造成肛提肌损伤（公众号：疼痛康复研究）。

耻尾肌位于最前方，起自耻骨下缘内侧及肛提肌腱弓的前份，止于肛尾韧带和尾骨，肛提肌腱弓是闭孔内肌筋膜覆盖闭孔内肌的腱膜部分。

耻尾肌在由前向后的走行中分别附着于阴道壁、会阴体及肛门外侧，分为耻骨阴道肌、耻骨会阴肌、耻骨肛门肌。

耻骨直肠肌位于耻骨尾骨肌下方，耻骨直肠肌环绕在阴道、会阴体和直肠周围形成了一个肌性吊索，并围绕直肠后壁走行，普遍认为耻骨直肠肌附着于直肠后壁的位置为肛门直肠交界处。

髂尾肌起始于肛提肌腱弓的中后份及坐骨棘的内侧，髂尾肌沿肛门尾骨中缝与肛尾韧带相接止于尾骨。研究表明，耻骨直肠肌及髂尾肌都仅含有横纹肌细胞。

尾骨肌又称坐骨尾骨肌，尾骨肌呈三角形。位于肛提肌后方，起自两侧坐骨棘，止于尾骨和骶骨下部的侧缘，封闭盆底后方。

有研究表明，产后早期盆底功能障碍患者的肛提肌面积小于同时期盆底功能正常的产妇。

4.肛提肌裂孔及会阴体

肛提肌群在盆底的开放部位称为肛提肌裂孔，又称为盆膈裂孔，尿道、阴道及直肠通过此裂孔。

肛提肌裂孔的形态呈卵圆形。它的两侧为肛提肌脚，后界为肛尾韧带，前界是耻骨联合。它可分为前后两部分：前部称尿生殖裂孔，后部称直肠裂孔。

裂孔内器官均受肛提肌脚扩散而来的肌纤维及其筋膜组织的支持，如果肛提肌脚及其交叉纤维发育不良，或由于分娩时撕裂或分离，则可造成盆底薄弱，阴道、子宫及直肠易从盆底脱垂。

研究表明，肛提肌撕脱伤与肛提肌裂孔面积增大相关。两侧肛提肌在中线的融合部分称为肛提肌板。影像学上将肛提肌板与水平方向的夹角称为肛提肌板角，研究表明，直肠脱垂女性患者肛提肌板角较健康女性大。

PCM：耻骨尾骨肌；LP：肛提肌板；LMA：肛门纵肌；PUL：耻骨尿道韧带

会阴体（又称会阴中心腱）位于阴道后壁和直肠前壁之间，为1个肌韧带混合结构，它还延续为直肠阴道筋膜及耻骨宫颈筋膜。

会阴体作为多个盆底肌和韧带的附着点，如球海绵体肌、会阴浅横肌、会阴深横肌、耻尾肌等。

二、盆底肌的神经支配

盆底肌通过躯体、内脏和中枢通路接受神经支配，肛提肌由来自骶神经根S3~S5的神经直接支配。

骶丛神经从肌表面直接支配大部分盆底肌，其中包含运动神经纤维和感觉神经纤维；球海绵体肌和坐骨海绵体肌、会阴、肛门、肛门外括约肌和尿道括约肌由阴部神经支配。

阴部神经起自骶丛S2~S4前支，阴部神经既包括躯体神经也包括自主神经，其位于肛提肌下方，支配肛提肌下侧部分。

提肛神经位于肛提肌之上，是单独的躯体神经，为肛提肌的上表面提供神经支配。

下腹下神经纤维完全是自主神经，位于肛提肌和盆腔器官之间，支配肛提肌的内侧部分。

阴部神经有3个主要终末支：直肠下神经（通常起源于Alcock管的近端）、会阴神经和阴蒂背神经。这种神经有助于自禁、性高潮和射精。

骶丛神经及阴部神经均受到皮质脊髓通路的控制，通过骶反射通路控制其反射。

盆底功能障碍性疾病患者的盆底肌形态学改变既有神经源性的，也有肌源性的。

研究表明，经阴道分娩会导致直接的神经损伤和间接的去神经损伤，特别是阴部管内的部分神经和坐骨棘周围神经；

间接的去神经损伤则会使支配盆底骨骼肌的神经末梢受损，导致所支配的盆底肌肌力下降。

三、盆底肌的生理功能

盆底肌通过协调的收缩和舒张来支持盆腔器官。

• 耻骨直肠肌和耻骨肛门肌的作用是控制排便；

• 耻尾肌兼有控制排便、排尿及支持内脏器官的作用，其中耻骨阴道肌和耻骨会阴肌主要对控制排尿及分娩有一定作用；

• 髂尾肌的作用主要是支撑盆腔内脏器官。

健康女性静息时，肛提肌处于收缩状态，有利于保持直肠、阴道、尿道处于较高位置。

当腹腔内压力增加时，肛提肌能够防止盆腔器官下降，同时，肛提肌的收缩还能够将盆底器官向前移向耻骨联合处。

这种作用不仅能将尿道挤压于耻骨联合内侧，起到关闭尿道的作用，同时还可将肛门直肠角变小，从而起到控制排便的作用，肛提肌收缩状态是保持自禁的关键。

在腹内压增加的过程中，例如在咳嗽过程中，会发生盆底肌的不自主收缩，以防止尿失禁（公众号：疼痛康复研究）。

盆底松弛仅在正常排尿和排便过程中短暂而间歇地发生。不自主的放松发生在紧张或 Valsalva动作，以允许正常排尿或排便。

当膀胱逼尿肌收缩，尿道括约松弛时排尿，而肛门括约肌和耻骨直肠肌同时松弛时排便，Valsalva动作时腹肌收缩以增加腹压，从而打开直肠肛门角，使粪便通过。

这些肌的协调收缩和舒张对于在合适的时间和地点排尿排便至关重要。

研究表明女性性高潮时，盆底肌、肛门括约肌和子宫会发生间隔 0.8 s 的反复收缩。

在研究盆底结构的发展历程中，出现了多个经典的理论和学说，如：

• 三腔室理论

• 女性盆底支持结构三水平理论

• 女性盆底结构解剖学的整体理论

• “吊床”假说等

代表了现代解剖学对盆底结构的描述。

临床手术治疗中、重度盆腔器官脱垂的传统及改良术式都依托于以上理论。

三腔室理论在垂直方向将盆底结构分为前、中、后盆腔，将盆腔器官脱垂量化到各个腔室。

而女性盆底支持结构三水平理论及女性盆底结构解剖学的整体理论，将盆底结缔组织进行了区域划分：

其中盆底筋膜根据位置及走行的不同有不同的命名，盆壁筋膜、盆膈上筋膜及盆脏筋膜及其在脏器周围形成的筋膜鞘、筋膜隔及韧带根本上是一个延续的整体，又分别具有不同的盆底支持作用。

不同平面的盆底筋膜、韧带的损伤引起不同的症状。

“吊床”假说将支持女性尿道和膀胱颈的肛提肌腱弓及盆筋膜腱弓（肛提肌筋膜的增厚部分）和阴道前壁比喻成“吊床”样结构。

当腹压增加时，肛提肌腱弓及盆筋膜腱弓相连的肛提肌收缩，拉紧“吊床”结构，尿道被压缩变扁，尿道内压能有效抵抗升高的腹内压，而抑制尿液排出。

正是盆底肌、结缔组织与神经的紧密协调，保障了盆底的支持功能。