来源 | 医脉通
作者 | 昼辞
重症监护室外，正围聚着一群家属，断断续续的啜泣声不停地在走廊里回响。
一张张病危通知书从病房里下达，家属们已经变得有些麻木了，每次都会毫不犹豫地签下自己的名字，医生到底讲了什么，他们已经听不进去了。
“那次摔倒之后，没想到只是痛苦的开始，我真恨不得代替她受苦……”家属叹息道，他们深知，监护室内外两隔，可能就是生死相别。
01
四年前的袁大妈，年已古稀，因为一次雨天意外的跌伤，导致了右侧股骨骨折。
众所周知，老人摔跤可不是一件小事，生活质量很可能会随之直线下降，所以袁大妈很快就被家人送到了大医院，做了右侧全髋关节置换手术，术后逐渐恢复了行走，基本可以生活自理。
但命运总是喜欢琢磨人，术后两年，袁大妈右髋关节开始无端地疼痛，最后甚至影响到了行走。在附近医院检查后，医生考虑是“关节置换处感染”，便给予其止疼和抗感染治疗。
开始症状稍有好转，偶尔会发作疼痛，但经过一段保守治疗之后，袁大妈的症状逐渐无法被药物所控制，甚至还出现了几次低烧，为了进一步明确病因，所以又住进了上级医院的骨科病房。
常规的针对性检查结果很快就出来了：
➤下肢X片提示右侧髋关节置换术后改变，左侧股骨缺血性坏死。
➤骨密度提示骨质疏松。
➤血象、CRP等炎症指标明显升高。
医生初步考虑患者右髋关节疼痛也是感染所引起，所以准备施行超声引导下关节腔穿刺获取病理学证据。
但实际上，袁大妈的右髋关节查体并未触及明显红肿及波动感，而后超声下穿刺也未抽取到关节腔液体，这究竟是怎么回事呢？同时，医生不忘留取三条组织条送检组织病原学培养。
就在众人等待培养结果期间，感染就像梦魇一般悄然布局。
02
在查房时，袁大妈自诉小便时火辣辣地疼，而后在尿培养中检测出“克氏柠檬酸杆菌”。
这是一种革兰氏阴性杆菌，属于肠道内的正常菌群，它如果在肠道内，不会导致疾病；但如果转移到其他器官定植，比如泌尿系统，则会导致疾病。
医生对因选择了左氧氟沙星进行抗感染治疗，袁大妈没想到出现了寒颤等输液反应，所以医生只能再改用为头孢哌酮舒巴坦钠进行抗炎。
与此同时，袁大妈的右髋关节疼痛也在加剧，很快便出现了高热、畏冷寒战等表现，复查的血液指标也提示感染加重。于是，医生又升级抗生素为“利奈唑胺+头孢哌酮舒巴坦钠”，同时给予补充白蛋白、止痛等支持治疗。
几天抗感染后，袁大妈的体温高峰才有所下降。
考虑患者右髋关节症状反复发作，联合光谱抗生素后血象未见明显下降；考虑右髋人工关节感染，假体周围生物膜形成，抗生素效果差。主刀医生建议行手术探查取出假体，并取组织标本送检。
家属很快地同意了。
虽然手术进行地很顺利，也留取到了相应的病原学标本，但对于袁大妈而言，术后的难关才是真正的重重考验。
首先是术后引流出了血性液体，血红蛋白也不足70g/L，营养状况极差，这些都不利于患者身体的恢复来对抗病魔，只有给予加强支持治疗后，袁大妈的情况才稍有稳定。
很快，术中留取的组织培养有了结果：表皮葡萄球菌。
这种菌为耐甲氧西林株，对所有β内酰胺类药物耐药。幸运的是，目前使用利奈唑胺敏感，可以继续使用利奈唑胺进行治疗。
03
原以来使用了敏感的抗生素后，袁大妈可以很快病愈。
没想到，她又再次出现高热，复查的炎症指标也一路飙升，粪便常规中又检出了真菌，这难道是还合并了真菌感染？
请感染科医生会诊后，建议排查结核及布鲁氏杆菌感染，在继续使用利奈唑胺的基础上又加用了利福喷汀和氟康唑治疗。
抗感染方案刚刚调整，患者的其他系统也开始“崩盘”：急性心力衰竭、呼吸衰竭、胃潴留、肝功能异常……
很明显，这是重症感染引起了多器官功能障碍，为今之计，只能又转入重症监护室进行各脏器系统的支持治疗。
尽管家属对于转重症很犹豫，但更担心患者逐渐加重的病情，由此天人永隔，所以还是想尽力一试，祈祷奇迹能够出现。
袁大妈转入重症监护室后，医生主要针对以下几个方面入手：
➤感染方面：动态复查相关指标以评估患者病情，留取血液、尿液送检病原学检查，治疗上给予利奈唑胺抗感染等。
➤循环方面：患者诉气促，胸部CT示心衰肺水肿改变，考虑重症感染继发急性心力衰竭，查血气分析示乳酸明显升高，考虑组织灌注严重不足，床旁超声评估提示容量呈过负荷状态，治疗上给予经鼻高流量加温加湿给氧、强心、扩血管，呋塞米利尿、减轻心脏前后负荷改善心功能、降低心率减少心脏氧耗、维持出入量负平衡等处理。
➤期间痰培养回报铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌，由于患者对环丙沙星均敏感，于是给予“利奈唑胺+环丙沙星”方案进行抗感染治疗。
➤而后利奈唑胺治疗满疗程后予以停用，紧接着尿培养检出产ESBL肺炎克雷伯杆菌对环丙沙星耐药，且为泌尿道致病菌，于是又加用哌拉西林他唑巴坦治疗，停用环丙沙星。
经过反复调整抗感染方案后，袁大妈情况时好时坏。
在一次连续发热三天之后，复查右髋关节X片。骨科医生在阅片后表示患者右髋关节软组织密度不均，不能排除局部脓肿或肉芽形成，现感染控制不佳，建议行“右髋关节软组织清创探查术”。
需要再次做手术，家属这回表示需要考虑一下。
04
患者病情进展到这里，大家是不是已经被各个部位的感染和耐药病原体搞得眼花缭乱了？
如果面对已经覆盖较为全面的抗感染方案治疗下，患者仍有发热、炎症指标的升高，我们就不能固执地只往感染性疾病方面思考了。
非感染性疾病引起的发热，不在少数。虽然袁大妈的各项病史都指向了感染性疾病，但事已至此，不得不发散思维了。
主管医生团队开始讨论病情：
➤感染性发热方面：首先，患者除了右髋关节软组织感染，还有可能是软组织感染导致邻近骨质破坏，继而出现骨髓炎，必要时可完善骨髓穿刺术协诊；其次是肺炎，但经治疗后症状好转，复查胸部CT提示肺部实变较前吸收，因此肺炎导致高热可能性小；第三是泌尿系感染，虽然早有出现，但经治疗后现尿色澄清，复查尿常规提示尿白细胞及尿细菌数均不高，考虑泌尿系感染好转；最后还有导管相关性血流感染可能。
➤非感染性发热方面：最终考虑自身免疫性疾病（SLB、血管炎性疾病、结缔组织病）、肿瘤性疾病（血液系统肿瘤加淋巴瘤、白血病、骨髓增生性异常综合征等、其他系统肿瘤如肝癌、肾癌等）、理化损伤、神经源性发热、内脏血管栓塞或痛风、甲亢疾病等方面。
就在医生们一筹莫展之际，每两天复查一次的血常规给了一条重要指示：白细胞数值明显高于炎症反应的表现，白细胞计数高达58.1×109/L。
白细胞的失控到底是怎么一回事呢？这是在提醒大家要警惕重症感染导致的类白血病细胞反应。
简而言之就是类白血病反应，指机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应，周围血中白细胞数大多明显升高，并可有数量不等的幼稚细胞出现，当病因除去后，类白血病反应也逐渐消失。
引起类白血病反应的病因有很多，以感染及恶性肿瘤最为多见。
这样看来，原本只是为排查骨髓炎的骨髓穿刺术就显得十分重要了。果然，根据骨髓病理提示间变大T细胞淋巴瘤，但患者目前感染如此之重，也无法耐受血液科的化学治疗。
不过令人疑惑的是，骨折术后是如何发展成血液病的呢？二者是相互独立还是有因果关系？
05
最终在请国内相关专家远程会诊后，得出了一个论断：
患者老年女性，右侧髋关节置换术后4年，局部疼痛2年，此次右侧髋臼骨质破坏行假体取出清创，术后高热、类白血病反应、高炎症状态、脓毒血症、多器官功能不全，病理为ALK-ALCL，乳腺假体植入尤其毛面假体可能导致ALK-ALCL。此患者虽然不是乳腺假体，但其发生机制相似，虽然患者目前明确为SIRS，但不除外有肿瘤的因素引起强烈的高炎症症状，建议给予维布妥昔单药治疗，如果感染可以控制，三周后再酌情联合化疗，并需要积极抗感染，维持脏器功能。
故事的最后，虽然治疗为医生打开了新的思路和方法，但袁大妈还是由于多脏器功能衰竭离开了人世，没能等到病情好转的那天，希望她在另一个世界里不再饱受病痛的煎熬。
参考资料：
[1] 潘祥林,王鸿利.实用诊断学（第2版）[M].北京:人民卫生出版社,2017,11.
[2] 陈淑萍.恶性肿瘤合并类白血病反应3例临床分析[J].肿瘤基础与临床,2011,24(4):355-356.
责编｜米子 阿泰
封面图来源｜视觉中国
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