顶叶的功能解剖定位

健康 2024-07-26 15:26 河南

神经病学医学网整理：玄之玄

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上两期我们详细且有深度地复习了《额叶的功能解剖定位》、《额叶病变的临床症状及定位诊断》，本期继续和大家一起学习《顶叶的功能解剖定位》，慢慢来，进步快...

大脑皮质的分区是根据功能和结构确定的。起初区分为躯体运动、躯体感觉、视觉和听觉等区。各区的主要投射区称为中心区，其周围皮质称为边周区，在各边周区之间的重叠联络区，称为联合区。事实上，将大脑皮质区分为运动区和感觉区是不确切的，因为大脑皮质的大部或全部，都有传入和传出的特点。某一皮质区在功能上以运动为主、感觉为辅的，可以认为是运动区。反之，主要功能为感觉、其次为运动的，即可认为是感觉区。因此，可以把皮质的感觉运动区划分为下述几部分，即中央前回以运动为主，有小部分是感觉，称为第I躯体运动区（Ms I）；相反，中央后回以感觉为主，有小部分是运动，称为第I躯体感觉区（Sm I）。在半球的内侧面有附加运动区，称为第II躯体运动区（Ms II）。枕叶的17区、18区和19区，分别称为视区I、II和III。颞叶的41区和42区，分别称为第I听区（A I ）和第II听区（AII）。

顶叶皮质可分为三个区，即中央后区、顶上区和顶下区。它们的细胞构筑、纤维联系和功能各不相同。顶叶主要与一般躯体感觉有关。此外，还有感觉认识中枢、视觉性语言中枢，运用中枢和锥体外区。

一、中央后区

中央后区包括中央后回和旁中央小叶后部，相当于3、1、2、43区以及3区和4区间的过渡地带。其中3区和4区间的过渡地带位于中央沟底，其前方为4区，后方为3区，有人称此区为3a区。3区的前部位于中央沟的后壁，称颗粒亚区；3区的后部位干中央沟上缘之后唇，称简单亚区，是3区的主要代表。1区和2区属于额叶型皮质，内、外颗粒细胞层薄。 

中央后区的传入纤维主要来自丘脑腹后核的特异性纤维，它们经由内囊主要投射到3区。1区只接受30%的投射纤维，另外，还接受一些到3区去的纤维的侧支。2区主要接受到3区和1区去的纤维的侧支。中央后回与4、6、5、7等区之间有联络纤维，与对侧半球的4、3、1、2、5、7 区等处有连合纤维。 

中央后回的传出纤维是锥体系和锥体外系的重要来源。锥体系差不多40%的纤维来自中央后回，这此纤维下行止干薄束核，樱束核，叉神经感觉诸核和孤束核等，从而影响（兴奋或抑制）这些核的上行冲动；躯体感觉区是锥体外系中皮质纹体纤维的主要起点之一。此外，躯体感觉区还可发出纤维至同侧丘脑腹后核，它们之间的联系是往返的，且有局部定位；止于脑干网状结构的皮质网状纤维也源于此区。中央后区是浅、深躯体感觉中枢，与躯体各部有明确的定位关系。

 A.第1躯体感觉区（SmI）（图5-28）∶位干中央后回（3、1、2区）及旁中央小叶后部。3区为一般躯体感觉的中心区，1、2区则为周边区。本区司理躯体的浅部感觉和深部感觉。它们具体指的是∶a）被动运动手指和足趾时的运动感觉和运动方向的感觉（即运动觉）；b）精确确定身体受刺激的地点（位置觉）；c）在身体上间隔很小的两点。同时施以刺激时可以辨别出是两个点（两点辨别觉）；d）感受三维空间（立体）的触觉能力，即能辨别实体的能力（实体觉）；e）闭眼可以辨别他人在其手、面、躯体和肢体上写的字或画的符号和图形；f）区别物体的轻重；g）辨别物体的软硬；h）同时刺激躯体左、右侧，能同时感受到双侧受到刺激。这种感觉既有空间的定位觉，又有时间的定位觉。

 第1躯体感觉区也接受痛觉、温觉和轻触觉，不过它们可能在丘脑平面已达到意识阶段，故破坏中央后回时，这些感觉仍然保留。刺激清醒患者的中央后回，患者主观感觉对侧身体麻木或有触电的感觉，有时感到身体某处在运动，但实际上并未运动，极少数可产生痛、温的感觉；口区的感觉是同侧的；咽、喉、会阴等区的感觉可以是双侧的。研究表明3区主要与皮肤感觉有关；2区主要与关节的深感觉有关；而1区与浅、深感觉均有关系。 

第一躯体感觉区与躯体各部位的定位关系与运动区一样，也如同倒置的人形，但头部仍然是正置的（图5-29），即此区上部（包括旁中央小叶后部）与下肢和躯干的感觉有关，中部与上肢，下部与头面部的感觉有关。身体各部在感觉区内投射范围的大小不取决于该部的面积，而是与该部感觉的敏感度有关。如手指和舌的感受器最密，敏感度最强，在感觉区投射的范围也最广。而背部，感受器极稀，敏感度较差，在皮质上的投射范围也很小。许多观察表明，躯体感觉不仅限于中央后回，也扩展到中央前回。

 B.第Ⅱ躯体感觉区（SmⅡ）：此区较第I躯体感觉区的范围小，位于大脑外侧裂的上壁，在中央前、后回的下端与脑岛之间。躯体感觉在此区的投影也有局部定位，但与SmI不同，它是正立的，而非倒置的。刺激患者的 SmⅡ所引起的感觉与SmI相似，如轻痒、麻木和运动的感觉等，而且是双侧性的。此区与轻触觉和振动觉有关。

 C.第Ⅲ躯体感觉区（SmⅢ）：第Ⅲ躯体感觉区就是附加运动区（图5-30），其感觉功能还不清楚。

 D.味觉中枢：皮质味觉区的位置，目前尚未完全肯定。一般认为在中央后回下端，头面部代表区的下方，即顶叶的岛盖部（43区）和邻近的岛叶皮质。刺激清醒患者的此区，可产生味觉。切除猴的此处皮质，引起味觉障碍。

二、顶上区

此区位于半球背外侧面和内侧面。有人认为此区仅包括顶上小叶，有人认为它还包括旁中央小叶后部和楔前叶，相当于5区和7区。 顶上区皮质纤维联系非常复杂，现已查明，丘脑后外侧核与5、7区间有往返纤维，背外侧核与7区间有往返纤维；此外，5区还接受 SmI的纤维，5区发出纤维至7区、补充运动区和6区；7区和46区间有往返纤维，此外，还发出纤维至顶下小叶和6区等处；顶上区的传出纤维还参与顶枕颞桥束和皮质网状束。与对侧的对称部位有连合纤维。

 顶上区的功能，特别是顶上小叶与对侧肢体精巧的技术性运动有关。它可对来自皮肤、肌腱、关节和内感受器的刺激进行高级的分析整合。例如，它可把中央后回的上肢区和下肢区的简单冲动互相联系起来，辨别肌主动收缩的程度，分辨触觉，区别所感受的压觉，辨别运动的方向和肢体在空间的位置，从而使上、下肢运动得以精确的配合。因此它是与上、下肢精巧活动有关的皮质感觉代表区。若全部损伤顶上小叶，则较复杂的，进化上出现较晚的本体感觉和辨别性触觉如定位觉、运动方向觉和肢体在空间的位置觉（即皮质感觉或复杂感觉）等出现障碍，障碍的程度远比中央后回为重。与中央后回不同者，是此区无局部定位。障碍涉及整个对侧半身，有时同侧也受轻微影响。

三、顶下区

顶下小叶，包括缘上回（40区）、角回和顶下后回（39区）（有的人无顶下后回）。此区纤维联系复杂，与语言关系密切。 

A.第Ⅱ语言区：也称后说话区或Wernicke 区（见图5-25、图5-28、图5-30）。 第Ⅱ语言区仅占顶叶的一小部分，大部分位于题吐。顶叶部分大致相当于39 区（鱼回）和40区（缘上回），颞叶部分位于颞上回后部（22 区）和颞中回后部（37区）。

第Ⅱ语言区和5区、7区（与躯体感觉有关）、41区、42区（与听觉有关）、18区、19 区（与视觉有关）间有丰富的联络纤维；和对侧有连合纤维；和丘脑背侧核、后外侧核间有往返纤维；此外，还参与皮质脊髓束和皮质被盖束，后者影响脑干运动核，特别是眼肌运动核。 第Ⅱ语言区是人脑最重要的语言中枢，其重要性远大于Broca区，破坏此区的后果远比破坏Broca区严重，故手术时不要破坏此区。此区损伤后的失语症叫感觉性失语症。其中有字聋和失读症。字聋发生在颞上回后部是听觉性语言中枢。此区受损，患者的听觉功能无障碍，能听到别人进话的声音，但听不懂别人讲话的意思。结果是答非所问，语无伦次。这种情况叫字聋。此时，其他语言功能，如看字、写字、说话均属正常。失读症发生在角回是视觉性语言中权。此区受损，患者的视觉功能正常，但若要看文字，则不能理解字的意思，不能阅读，这种情况称失读症。此时，患者其他语言功能，如说话、听话、写字均无妨碍。实际在临床上一般很难见到纯运动性或纯感觉性失语症，最常见的还是混合性失语症。

人类的上、前、后说话区，或说、写、看、听四个语言中枢，善用右手（右利）的人位于左半球，大部分善用左手（左利）的人，也位于左半球。只有一部分左利的人位于右半球。与语言有关的半球通常称为优势半球。优势半球的此区受损，有时对侧半球可代偿其功能。在一般情况下，非优势半球的这些区域可能是未活动的语言区。 

上述三个语言区或四个语言中枢不是孤立的，它们的功能除与联络纤维、连合纤维有关外，更有赖于和丘脑之间的联系。仔细切除Broca区和Wernike区的灰质层，而不损伤其深侧的白质，结果不产生失语症。但左侧丘脑枕出血或丘脑肿瘤而无皮质损伤的患者，却有严重的失语症。从剥制纤维的脑标本上就可看到Broca区与丘脑背内侧核、中央中核有纤维联系，补充说话区与丘脑枕有纤维联系，Wernike区与丘脑枕有纤维联系。现在的观占是丘脑枕也参与说话中枢。即说话的功能与皮质说话区、丘脑以及它们之间的纤维联系三者有关。

 B.顶下区的其他功能：在优势半球的顶下小叶与书写、计算、辨别左右方向、辨别自己手指的顺序、阅读和技巧运动有关;非优势半球的顶下小叶与感知对侧半身的存在、方位感、地形关系感等有关。

四、感觉认识中枢

感觉认识中枢（实体或形体感觉区，5、7 区）：感觉认识中枢在中央后回的后部顶叶接近手的投射区。它是以触摸来认识已熟悉的物体的功能区。实体觉或称皮质感觉，是一种复杂的感觉，在感觉过程中必须有其他躯体感觉，特别是触觉和深感觉的存在，所以实体觉的消失，是这几种感觉同时消失的结果。实体感觉区损伤也可产生单纯的实体感觉障碍，此时患者只能描述各种物体的形状，而不能借触摸来认识该物体。

五、运用中枢

位干优势半球顶下小叶前部的缘上回（40区）。具有作复杂而精巧的运动功能。损伤后，可引起运用不能（失用症），即患者没有瘫痪、感觉消失、运动失调或精神错乱等现象，但不能作熟悉复杂的技巧运动。失用症也可由胼胝体病变引起。因为联络两半球缘上回运用中枢的纤维，经过肼胝体和半球白质半卵圆中心。所以胼胝体病变可中断连合纤维而发生失用症（图5-31）。

下期预告《顶叶病变的临床症状及定位诊断》，欢迎关注...

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