黄褐斑是一种常见的皮肤色素沉着疾病，通常出现在面部，呈现为大小不一、颜色为淡褐色至深褐色的斑片。黄褐斑的治疗方法较多，但其易复发、治疗效果也因个体差异而异，因此通常需要长期治疗和管理。恰逢第十九届中国医师协会皮肤科医师年会暨全国美容皮肤科学大会的召开，梅斯医学特邀南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）骆丹教授，与大家探讨黄褐斑诊疗相关的问题。
问题1：目前黄褐斑的诊疗现状如何？
骆丹教授：黄褐斑在皮肤科中认为是斑中之王，较为难治。因此，从医生到医美从业人员以及到社会大众本身，都很重视这个疾病，重视的程度不亚于常见的心脏病、心梗、糖尿病等老年人疾病。黄褐斑作为一个损容性皮肤病的代表，从诊疗现状来讲，问题较多。
首先，从诊断上来说，有很多患者认为所患的疾病为蝴蝶斑、肝斑、妊娠斑等，在传统观念影响下，首想洗掉黑色斑和注重防晒。然而，大众对于黄褐斑与摩擦、炎症、衰老等因素方面的知识了解甚少。而站在医美从业人员的角度来讲，欠缺之处在于没有把患者真正引领到如何正确对待黄褐斑的发病因素、鉴别诊断和治疗措施，甚至综合治疗的布局，因此，黄褐斑就更难治、易复发。
从治疗角度来说，切勿求之过急。然而一些不正规的机构将项目款项打包给患者治疗，容易造成的患者急于求成，一旦失败便会产生各种矛盾。建议大家前往公立医院就诊，因为公立医院对黄褐斑的诊疗现状是不同的，旨在于为患者排除后顾之忧，帮助患者恢复自信或解决不恰当的治疗而导致的一些后果。因此，可以看出各个层次的工作人员接触到黄褐斑的诊疗是不同的。
问题2：临床上，黄褐斑的药物治疗有哪些方案？
骆丹教授：黄褐斑的治疗以传统药物居多，目前的主流方案是，内用→外用→日常护理，最后涉及到光电问题。就大多数黄褐斑来讲，我们首先要做的便是疾病的鉴别诊断，先确认是否为黄褐斑。先鉴别相同的位置有无合并颧部褐青色痣、雀斑；确认是血管型为主的还是色素型为主的黄褐斑，因为血管型为主的黄褐斑常伴有炎症；另外，患者有无皮肤屏障受损，有无玫瑰痤疮等。若无其他因素，患者可使用传统的药物如维生素c、谷胱甘肽、维生素e等或中成药（逍遥丸、六味地黄丸）等治疗。临床上也常用氨甲环酸治疗黄褐斑，内服外用均可，联合治疗时，效果更佳。
总之，在黄褐斑的药物治疗上，可先通过肉眼判断，若黄褐斑较表浅，用药物治疗的效果更好。但如果看到可能是因为基底细胞膜出现炎症，基底细胞膜断裂，甚至色素细胞掉到真皮的位置较深的黄褐斑，治疗起来相对困难。可在常用口服药物的基础上，联合外用药，包括氨甲环酸、熊果苷、壬二酸、氢醌以及具有抗炎、抗氧化、抗应激损伤成分的中药。
除此以外，抗衰老的问题也不能忽视，真皮层衰老反过来对基底膜带的支撑作用减弱，胶原减少，基底层就会出现断裂、孔隙等问题，色素掉下，沉积在真皮的色素层或吞噬细胞吞噬形成噬色素细胞，这时在临床上就较难区分。因此，皮肤科医生要意识到黄褐斑难治、易复发的特点之一就是没有仔细鉴别诊断，二是无法估计肉眼看不见的屏障损伤、基底膜带损伤、真皮衰老的问题。虽然有肉眼看不见的问题的存在，但在治疗上要从疾病的病理、生理考虑到炎症、屏障损伤、基底膜带损伤、真皮的老化等问题上，才能准确选择治疗药物。
问题3：在系统及外用药物治疗基础上联合物理治疗，效果会更加，您能展开聊聊目前黄褐斑的物理治疗有哪些吗？
骆丹教授：黄褐斑的系统及外用药物治疗的地位已远超物理治疗，可在结合临床的分期与分型，联合系统及外用药物的基础上，配合物理治疗，切勿过早、过频繁的使用光电治疗，一旦能量参数掌握不合适、随访时间不够、术后的护理不够等种种因素，导致黄褐斑易复发且难治。
要知道黄褐斑的发病因素很复杂，除了遗传、日光照射、激素水平的变化，色素的合成、炎症、皮肤屏障受损等都参与了黄褐斑的发生，且黄褐斑的治疗原则需分期+分型，如果黄褐斑尚在活动期，此时光电治疗介入的话，会把即将脱落的角质层撕掉，露出皮肤鲜红面，容易出现反黑。因此，光电治疗要在黄褐斑稳定以后再安排，治疗后一定要进行随访，随访周期尽量以年为单位，同时做好宣教，尤其是避免日照、做好防晒，修复皮肤屏障等基础的治疗手段，才能稳定住黄褐斑。
问题4：黄褐斑的治疗难点有哪些？如何应对？
骆丹教授：黄褐斑难治及预复发的问题有以下几点：一是诊断不明确。黄褐斑比之前难判别的原因是屏障损伤、皮肤敏感的患者太多。现如今，多数人洗脸的方式是沉浸式洗脸。日本学者提出增加摩擦也产生色素，应注意沉浸式洗脸不可取，以精简护肤为主。二是鉴别诊断不够，临床工作中需要将患部周围的皮肤问题要搞清楚，尤其是多种皮肤病合并的需鉴别清楚。三是要能够评估出来肉眼看不见的组织学改变的损伤，比如炎症、血管扩张、基底膜带是否完整、色素位置等，需根据临床经验判断。四是过于依赖光电，尤其是盲从光电治疗黄褐斑，不采用综合治疗，光电治疗也没有重视随访，或者随访时间较短。五是综合治疗中的药物选择和心理问题。黑素细胞是起源于神经脊，定植在基底层，虽然距离较远，但是有关联性，尤其是精神因素。最好能够能有辅助的措施，如皮肤镜、皮肤CT等，在光电治疗以后帮助观察黄褐斑是否复发，最好能在复发前及时察觉。
骆丹 教授
江苏省人民医院皮肤科 主任医师
中国女医师协会 皮肤病专委会 主任委员
中国老年医学会老年病分会常委+皮肤病专业 主任委员
中国整形美容协会 抗衰老分会 副会长
江苏整形美容协会微创与激光分会 主任委员
中国整形美容协会激光美容分会 与 线技术分会 全国常委
中华医学会与中国中西医结合学会 皮肤科分会 委员
江苏医师协会变态反应分会 主任委员
中华医学皮肤科分会皮肤美容学组 委员等
