静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。抗凝治疗是VTE的主要治疗手段，但抗凝是一把双刃剑，抗凝不足易发生血栓，抗凝过度易出血。研究表明，VTE患者出院后抗凝治疗意识普遍不足，导致用药依从性降低（如漏服药物、自行停药或减量）、出血等状况频发。临床药师作为临床治疗团队中的关键成员，有必要对VTE患者开展抗凝治疗药学服务随访。健康行为改变整合理论（integrated theory of health behavior change，ITHBC）是以患者为中心、动态聚焦的综合型理论模型，可帮助患者提高健康素养、转变不良行为、收获健康结局等。本研究通过构建由药师主导的基于ITHBC的抗凝药学服务模式并应用于VTE患者抗凝治疗全过程，探讨该模式对VTE患者抗凝相关结局的影响，以期为VTE患者抗凝治疗管理提供参考。ITHBC由知识与信念、自我调节技能和能力、社会促进（多元化）3个部分组成，该理论基于一个假设，即行为改变是一个动态、反复的过程，个人内在欲望和动机是改变的先决条件，自我调节可加快行为转变过程，积极的社会影响会促进个人兴趣和意愿提高，最终实现患者的自我管理。石河子大学第一附属医院（以下简称“我院”）基于ITHBC，参考抗凝相关文献，并征求药学部（抗凝药学方向，2名）、呼吸科（2名）、血管外科（1名）、介入科（1名）、心理科（1名）、营养科（1名）共8名多学科专家意见（除1名药学人员职称为主管药师外，其余人员均为副主任医师/药师及以上职称），最终形成药师主导的基于ITHBC的抗凝药学服务模式，具体流程见图1。我院由医务部牵头，成立以血管外科和呼吸科为主导、临床多学科参与的院内VTE抗凝管理团队，充分发挥多学科协作优势。药师负责全面收集患者健康行为问题并全程实施抗凝药学服务，同时组织全体成员学习基于ITHBC的抗凝药学服务相关知识；呼吸科和血管外科医师负责VTE患者的诊治工作；介入科医师负责评估和指导VTE患者介入、溶栓治疗事项；心理科医师负责对患者的心理状态进行评估及干预；营养科医师负责对患者饮食进行评估和指导。
药师根据评估结果，以书面形式制定《个人用药清单》，包括药物名称、适应证、剂量、给药方案、给药疗程、预期治疗效果、潜在的药物不良反应（adverse drug reaction，ADR），以及如果发生相关ADR时患者该如何处置。药师通过疾病、用药知识宣教，促进患者树立正确防治VTE的意识和信念。
鼓励患者参与抗凝治疗自我管理。（1）设置目标：抗凝治疗达标、防止血栓复发、提高生活质量。（2）自我监测：监测常见不适症状、ADR、凝血功能等；特殊人群（如高龄、肝肾功能不全等患者）应定期复查血红蛋白、血小板计数和肝肾功能等指标。（3）自我决策：突发特殊或紧急情况者可随时入院复诊。（4）计划与实施：按照《个人用药清单》，遵医嘱规律用药，定期复诊。
（1）药师发放《抗凝防治手册》：出院时建立档案，再次进行出院用药教育。（2）线上或线下教育：药师通过电话、微信或微信群、药学门诊和上门服务开展个体化健康教育。（3）病友教育（正面病例分享）：药师邀请VTE治愈患者讲述自己抗凝治疗经历和心路历程，并留取音频、视频。（4）家属教育：每例患者（独居患者除外）都尽可能邀请1名同住家属全程参与其抗凝治疗全过程，药师指导并鼓励家属从用药、复诊、生活和心理等方面为患者提供支持和监督。
患者出院后共接受3次个体化抗凝药学服务随访：前2次为个性化随访（电话或微信、门诊或上门），启动抗凝治疗3个月时统一门诊复诊[需专科医师查体，复查CT肺动脉造影（CT pulmonary angiography，CTPA）或双下肢彩超、凝血功能、肝肾功能等]。药师每周不定时在微信或微信群发放健康教育材料；对于特殊人群（如高龄、肝肾功能不全等患者）、突发特殊或紧急情况者也每周进行不定时随访。同时，药师根据患者反馈的问题有针对性地给予其用药指导和教育，并解答患者提出的相关疑问，预约下次随访时间。
本研究是一项基于真实世界的前瞻性随机对照试验。选择2023年12月－2024年6月在我院住院的VTE患者为研究对象，采用随机数字表法，按照患者纳入顺序将其分配到干预组和对照组。本研究的患者纳入标准包括：（1）年龄≥18岁；（2）符合指南诊断标准——PE经CTPA、DVT经血管彩超检查客观证实；（3）自愿签署知情同意书，并接受为期3个月的随访。患者排除标准包括：（1）未接受抗凝治疗的VTE患者；（2）难以沟通且不能进行随访的患者；（3）合并其他严重疾病（如末期癌症、严重心脏病）的患者。本研究通过了我院伦理委员会的批准（批件号：KJ2023-373-01），所有患者均签署了知情同意书。
根据用药依从性计算样本量。参考文献[13]，干预组抗凝治疗依从性佳者占77.1%、对照组占39.5%，设双侧α＝0.05、1－β为0.9。拟设置干预组与对照组样本量比值为1∶1。参照Wang等的研究采用R语言计算得到每组各需31例患者。考虑10%的失访及拒访情况，每组至少需35例患者，预计纳入70例。
干预组采取药师主导的基于ITHBC的抗凝药学服务模式。对照组采取常规抗凝药学服务模式，具体包括：（1）住院期间，药师对医师提供个体化抗凝药物治疗建议，进行药学查房、药学监护和处方审核，并对患者及其家属提供用药教育和药物咨询服务；（2）出院时，药师发放《个人用药清单》，评估决定个体化随访途径；（3）出院后，药师仅在患者启动抗凝治疗1、3个月时进行随访并收集数据，药师不主动开展药学服务。
（1）全面评估患者病情：药师通过电子病历、药学查房等途径，全面系统地获取患者的病历资料，包括年龄、性别、民族、身高、体重、肝肾功能、PE危险分层、治疗方法（抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗）、住院时间等。我院抗凝药物仅有注射类抗凝药（普通肝素、低分子量肝素）和口服抗凝药（利伐沙班、达比加群酯、华法林）。（2）开展个体化随访：出院时，药师利用自制《药物治疗个体化随访途径评估表》评估患者的视力、听力、智能手机应用能力、认知能力、行动能力等。在此基础上制定患者出院后的定期随访途径，包括线上（电话、微信）、线下（药学门诊、上门服务）途径。随访期间重点关注患者抗凝疗效、安全性、用药依从性等，并提醒患者启动抗凝治疗3个月时复诊的重要性。
（1）疗效指标：参考指南和相关文献，并结合CTPA或彩超检查结果，本研究将抗凝治疗疗效分为治愈、显效、进步、无效、恶化、死亡6级，详见表1。启动抗凝治疗3个月时，由药师和医师共同评估抗凝治疗疗效并计算患者抗凝达标率。抗凝达标率（%）＝（治愈例数+显效例数）/随访总例数×100%。
（2）安全性指标：药师随访并收集患者抗凝治疗3个月内发生的ADR，计算ADR发生率[ADR发生率（%）＝ADR发生例数/随访总例数×100%]。ADR包括出血和其他症状，依据国家ADR监测中心关联性评价方法，药师判定为“肯定”“很可能”“可能”的视为抗凝相关ADR。（3）患者依从性指标：包括用药依从性评分和抗凝药物处方依从率。①用药依从性评分：在干预前和启动抗凝治疗1、3个月时3个时间节点，药师使用用药依从性报告量表评估患者的用药依从性，量表内容包括：“我忘记服药”“我改变了药物剂量”“我停止服药一段时间”“我决定漏服1个剂量”“我服用了低于指示量的剂量”。采用Likert 5级评分法（5分＝从不，4分＝很少，3分＝有时，2分＝经常，1分＝总是）计算依从性评分，总分在5～25分之间，若总分为25分表示依从性佳。②抗凝药物处方依从率：在每次随访或复诊时，通过询问或查看患者的抗凝药物剩余数量或复核电子病历管理系统中患者的抗凝药物续方记录来确定其处方依从情况。抗凝药物处方依从率（%）＝启动抗凝治疗3个月内抗凝药物续方记录完整的VTE患者例数/随访总例数×100%。（4）药学服务的经济学评价指标：采用成本-效果分析法进行经济学评价，评价指标包括药师服务时间成本C、效果E（以抗凝达标率表示），并计算增量成本-效果比（incremental cost-effectiveness ratio，ICER）。以我国2023年人均国内生产总值（gross domestic product，GDP）（89 358元）计算ICER阈值，ICER＝ΔC/ΔE。人均成本＝药师干预人均总时间×药师时薪，成本＝人均成本×获得抗凝药学服务的VTE患者总例数。参考国内某三甲综合医院临床药学服务标准，假设药师平均每小时薪酬为43.72元。药师为2组患者花费的时间详见表2。2.1.6 统计学方法 本研究采用意向性治疗原则分析抗凝疗效和ADR发生率，依据符合治疗方案的程度来评判患者用药依从性和药学服务的经济性。数据分析基于风暴统计平台（https：//www.medsta.cn/）或Zstats数据分析平台（www.zstats.net）和R v4.4.0软件完成。采用正态性检验判定数据类型，正态分布和偏态分布的计量资料分别以x±s和M（P25，P75）表示，分别采用两独立样本t检验或Wilcoxon秩和检验进行分析。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验或Fisher精确概率检验。检验水准α＝0.05。根据纳排标准，共计118例VTE住院患者被纳入研究，其中干预组58例、对照组60例。随访期间干预组脱落3例（退出研究1例、失访2例），对照组脱落7例（退出研究2例、失访5例）。最终，干预组55例患者、对照组53例患者纳入研究并进行后续分析。两组患者基本资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结果见表3。![]()
干预组患者抗凝达标率显著高于对照组（87.3% vs. 62.3%，χ2＝9.003，P＝0.003）。干预组3例死亡（1例合并恶性肿瘤、2例合并重症肺炎），对照组3例死亡（1例合并心力衰竭、1例抗凝期间咯血半小时死亡、1例合并呼吸衰竭）。结果见表4。![]()
两组患者发生的ADR包括皮下瘀斑、咯血、便血、牙龈出血、头晕头疼等，组间ADR总发生率差异无统计学意义（χ2＝0.624，P＝0.429）。结果见表5。![]()
干预前，两组患者的用药依从性评分差异无统计学意义（P＞0.05）；启动抗凝治疗1、3个月时，干预组患者用药依从性评分均显著高于对照组（P＜0.05）。启动抗凝治疗3个月时，干预组患者抗凝药物处方依从率亦显著高于对照组（P＜0.05）。结果见表6、表7。![]()
对照组患者人均成本为47.22元，成本合计为2 361.00元。干预组患者人均成本为156.08元，成本合计为8 116.16元。启动抗凝治疗3个月时，干预组患者抗凝达标率为87.3%，对照组为62.3%，两组差值为25.0%。每增加1%的抗凝达标率，医院需多投入的药师服务费用为4.35元。由于缺乏ICER的阈值，假设以增加50%抗凝达标率的ICER值作为阈值，则新的阈值为217.5元。与2023年我国人均GDP（89 358元）相比，增加50%抗凝达标率的ICER值远低于1倍人均GDP。结果见表8。![]()
ITHBC是健康行为改变理论中较全面的理论，本研究基于ITHBC的抗凝药学服务模式构建过程科学、内容全面、各要素定义清晰明确，可为VTE患者抗凝药学服务实践提供理论指导。
VTE患者需在院外行长达数月的抗凝治疗，存在出院后与医师沟通减少、用药依从性无法保证等缺点，加之患者抗凝治疗意识普遍不足（如不坚持规律服药），会增加VTE复发风险[5―6]。本研究中，通过药师主导实施基于ITHBC的抗凝药学服务后，干预组患者抗凝达标率显著高于对照组（87.3% vs. 62.3%），这有利于降低VTE并发症发生风险，从而提高患者的生存率和生活质量。药师通过与出院患者事先确定随访途径，定期主动开展抗凝药学服务随访，对患者及其家属进行抗凝药物依从性教育，以确保用药依从性持续提升。本研究结果显示，与对照组比较，干预组患者经3个月药学服务及随访后其用药依从性评分较对照组显著提高[（24.52±0.75）分 vs. （22.54±2.19）分]，抗凝药物处方依从率亦显著提高（96.2% vs. 78.0%）。
VTE患者服用的抗凝药最主要的ADR是出血，如我院VTE患者院外最常用的利伐沙班，其导致患者的出血风险呈剂量依赖性增加[21]。住院期间药师均对2组患者进行了处方审核以及药学监护，并向患者或其家属提供了用药安全性教育，这在很大程度上提高了患者对抗凝药物ADR的认识和识别能力。因此，两组患者间ADR总发生率差异无统计学意义。本研究结果显示，每增加1%的抗凝达标率，医院需多投入的药师服务费用为4.35元。与2023年我国人均GDP（89 358元）相比，增加50%抗凝达标率的ICER值远低于1倍人均GDP。这提示基于ITHBC的抗凝药学服务模式在改善VTE患者抗凝达标率方面具有经济性。尽管进行长时间的抗凝药学服务随访，其人力、时间成本和实施难度都很大。但在整个抗凝药学服务过程中，一方面药师可以代替医师对患者进行药学监护和用药教育，减轻医师的负担，这在保证医疗质量的同时，也节约了医院的人力成本；此外，虽然前期基于ITHBC的抗凝药学服务模式构建及相关教育材料的制作需花费较多时间，但后期会随着样本量增加而摊薄该时间成本。另一方面，患者抗凝达标率和用药依从性均有所提升，这对我院的医疗服务质量产生了积极影响，具有显著的经济及社会效益。
总之，建立由药师主导的基于ITHBC的抗凝药学服务模式，具有如下特点：（1）VTE患者抗凝药学服务模式由院内持续至居家，有效缓解了临床医师的负担，为患者抗凝药物治疗开辟了一条全程化、个体化的药学服务路径。（2）该模式有别于我国现有的药学服务模式中药师更多作为处方审核和住院药学监护的角色，由药师面向患者开展“一对一”用药评估、用药教育，助力患者提高用药依从性，确保抗凝用药的安全、有效、经济。本模式不仅局限于VTE患者，亦可推广到其他抗凝患者的用药管理。本研究的局限：样本量有限，随访周期较短，且仅在单中心开展研究。未来需要进一步扩大样本量，延长随访时间，开展多中心研究来验证本模式的适用性和有效性。综上所述，药师主导的基于ITHBC的抗凝药学服务模式实现了与VTE患者的多途径互动，可以有效改善VTE患者抗凝治疗结局，提升患者用药依从性，提高患者对抗凝药物ADR的认识和识别能力，具有一定的经济和社会效益。基金项目：石河子大学自然科学基金项目（No.ZZZC2023055）梁侠兵，硕士研究生。研究方向：临床药学及药物评价。E-mail：780962468@qq.com王晓义，副主任药师，硕士生导师。研究方向：临床药学。E-mail：1369881248@qq.com原文地址：基于健康行为改变整合理论的抗凝药学服务模式构建与应用
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