外科值班必备技能：4 张表教你掌握围术期镇痛

健康 2024-12-16 20:31 安徽

手术后患者出现疼痛的原因是机体受到手术刺激（组织损伤）所致炎症或直接的神经损伤。有效的术后疼痛治疗，可减轻患者痛苦，也有利于康复。

目前推荐多模式镇痛（Multimodal Analgesis, MMA）方案，即联合应用不同镇痛技术或作用机制不同的镇痛药，分别作用于疼痛传导通路上的不同节点和不同受体，以减少对单一药物和单一机制的依赖，最小化药物的副作用，同时达到最大化的镇痛效果。

2017 年中华医学会麻醉学分会发布了成人手术后疼痛管理专家共识 [1]，其中推荐了不同类型手术后预期疼痛强度及术后多模式镇痛方案（见表 1），我们发现其中不少工作以往被忽视，但实际可由外科医生积极参与完成。

表格 1 不同类型手术后预期疼痛强度及术后多模式镇痛方案

术前预防性镇痛

2016 年的一项 meta 分析表明禁食前口服 200～400 mg 塞来昔布一次，有增强术后镇痛作用和节约吗啡的作用 [2]，RCT 试验表明手术前 30～45 min 静注帕瑞昔布 40 mg 有同样的作用 [3][4]。2017 年中国成人手术后疼痛管理专家共识也推荐术前应用选择性 COX-2 抑制剂塞来昔布或帕瑞昔布。

术中镇痛及预防措施

外周神经阻滞：

通常由麻醉医生在超声引导下完成。不过，在胸科轮转时，也见过教授在胸腔镜直视下对患者行胸椎旁神经阻滞。

局麻药切口浸润：

可明显减少术后镇痛药物的使用，这个得依赖于外科医生在手术台上完成。可使用 0.5%～0.75% 罗哌卡因（最大量 3 mg/kg）或上述浓度的布比卡因（最大量 1.5 mg/kg），尤其适用于小切口和腹腔镜 Trocar 穿刺孔 [5]。

手术体位

及固定患者时，满足手术要求的前提下，尽量符合人体生理结构，减少压迫。

手术操作

化手术操作，尽量减少不必要的组织牵拉及损伤。

腹腔冲洗

冲洗后应及时吸走腹腔内的冲洗液和血液，以免其聚在上腹部，刺激膈肌和膈神经所致术后肩背部疼痛。

气腹

腹腔镜手术结束之后尽可能排尽腹腔内的二氧化碳气体，避免腹部胀痛。

引流管

腹腔引流管置于合适位置后，尽快固定，避免移位引起术后刺激性疼痛。

术后镇痛药物的合理使用

镇痛泵是目前术后镇痛最常用和最理想的方法，适用于手术后中到重度疼痛。麻醉医生会根据患者及手术情况配好镇痛药物，加入到患者自控式镇痛泵（patient controlled analgesia，PCA），其作用时间通常为 1～2 天。

常采用的是一次性电子静脉泵（PCIA），配置药物总量 100～150 mL 左右，速度一般设定为 2 mL/小时，患者可每 15 min 按压镇痛泵额外泵入 1 mL，通常在术后 2 天拔泵。

但是，疼痛在术后 24 至 72 小时内最为严重，个别患者可能持续数日或数周。完全使用镇痛泵不能满足某些患者的术后镇痛要求，此时就需要外科医生根据表 1 以及对患者进行疼痛评估后补充应用镇痛药物。

阿片类药物：

表格 2 常用的中枢镇痛药

备注：

复方口服镇痛药起效常较单一药物为快，作用强度增加（相加或协同作用），国内常用的镇痛制剂为氨酚羟考酮（每片含对乙酰氨基酚 375 mg 羟考酮 5 mg）和氨酚曲马多（每片含对乙酰氨基酚 375 mg 曲马多 50 mg）。

NSAIDs 类药物：

此类药物具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用，主要作用机制是抑制环氧合酶（COX）和前列腺素（PGs）的合成。有报告称，具有两种机制的非选择性 NSAIDs 药物有互补的药理作用。

该类药物的口服剂型一般均可用于可口服患者的术后轻、中度疼痛的镇痛，或在术前、手术结束后作为多模式镇痛的组成部分，尤其适用于停用 PCA 后，大手术残留痛的镇痛。

表格 3 常用口服 NSAIDs 类药物

表格 4 常用注射 NSAIDs 类药物

备注：

NSAIDs 类药物均有「封顶」效应，故不应超量给药；

缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量再给维持量；

NSAIDs 药物的血浆蛋白结合率高，故不能同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用。

对乙酰氨基酚：

单独应用对轻至中度疼痛有效，与阿片类或曲马多或 NSAIDs 药物联合应用，可发挥镇痛相加或协同效应。

常用剂量为每 6 h 口服 6 mg/kg～10 mg/kg，最大剂量不超过 3000 mg/日，联合给药或复方制剂日剂量不超过 1500 mg，否则可能引起严重肝脏损伤和急性肾小管坏死。

其他疗法：

催眠、暗示、音乐、松弛和精神疗法等均可用于术后镇痛。这些方法通常无害，但因作用方式和强度不一，还不能形成统一模式，但可酌情鼓励患者应用。

处理阿片类药物副作用

术后镇痛药物副作用的处理更是得依赖于外科医生处理。其总的原则：

①停药或减少药物用量；

②治疗副作用；

③改用其他类药物；

④改变给药途径。

常见的副作用处理如下：

恶心呕吐：

请忘掉传统的胃复安吧，5-HT3 受体拮抗剂才是正确的选项。

给予小剂量 5-HT3 受体抑制剂治疗，昂丹司琼 1 mg、多拉司琼 12.5 mg、格拉司琼 0.1 mg 和托烷司琼 0.5 mg。

也可给予地塞米松 2 ～ 4 mg，氟哌利多 0.625 mg 或异丙嗪 6.25～12.5 mg。

呼吸抑制：

阿片类药物可导致呼吸变慢。当患者出现呼吸频率 ≤ 8 次/min、呼吸空气时 SpO2<90% 或出现浅呼吸，应视为呼吸抑制，立即给予治疗。

治疗方法包括立即停止给予阿片类药物，吸氧，强疼痛刺激，必要时建立人工气道或机械通气，静脉注射纳洛酮（根据呼吸抑制的程度，每次 0.1 mg～0.2 mg，直至呼吸频率 >8 次/min 或呼吸空气时 SpO2>90%，维持用量 5 μg/(kg·h)～10 μg/(kg·h)。

便秘：

可使用接触性泻药（如番泻叶制剂，睡前 2 片）单用或加用大便软化剂（如口服多库酯钠、一次 100 mg、一日 2 次）；或每日给予渗透性轻泻药（如乳果糖 30 mL，或聚乙二醇 17 g）。

临床医生应鼓励所有患者增加液体摄入、活动和膳食纤维摄入，除非患者处于严重虚弱状态且经口摄入液体受限，或疑似有肠梗阻。

瘙痒：

第二代抗组胺药氯雷他定作用时间长，镇静作用轻，推荐使用，剂量 10 mg/日。

作者：

刘文武中山大学肿瘤防治中心胃外科

张雪雯中山大学肿瘤防治中心麻醉科

投稿邮箱：yangjieamanda@163.com

题图：站酷海洛

参考文献

[1] 中华医学会麻醉学分会. 成人手术后疼痛管理专家共识（2017)[EB/OL][2020-05-30].https://www.csahq.cn/guide/detail_388.html.

[2] Khan J S, Margarido C, Devereaux P J, et al. Preoperative celecoxib in noncardiac surgery: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials.[J]. European journal of anaesthesiology, 2016, 33(3): 204–214.

[3] Riest G, Peters J, Weiss M, et al. Preventive effects of perioperative parecoxib on post-discectomy pain[J]. British Journal of Anaesthesia, 2008, 100(2): 256–262.

[4] Shuying L, Xiao W, Peng L, et al. Preoperative intravenous parecoxib reduces length of stay on ambulatory laparoscopic cholecystectomy[J]. International Journal of Surgery, 2014, 12(5): 464–468.

[5] 中华医学会麻醉学分会. 成人日间手术后镇痛专家共识 (2017)[EB/OL][2020-05-30].https://www.csahq.cn/guide/detail_396.html.

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