无症状菌尿要不要处理？如果是多耐呢？

健康 2024-12-23 20:30 安徽

泌尿道感染（UTI）是日常生活中极为普遍的疾病，尤其在免疫功能低下以及特定人群（包括儿童、妊娠期女性及老年人）中更为常见。然而，在临床实践中，存在一种普遍的误解，即认为当尿液样本中检出白细胞或病原体，而患者未表现出任何尿路刺激症状时，即可诊断为无症状泌尿道感染 ^[1]。

然而无症状菌尿（ASB）在实际临床有许多特殊的地方。

Q：无症状菌尿怎么来的？

A：ASB 的出现与宿主行为、机体免疫状态以及环境因素等多种因素密切相关。通常情况下，尿液是无菌的，然而一旦细菌侵入膀胱并得以存留，尿液便可能转变为适宜细菌生长的培养基。细菌侵入泌尿道的最常见途径起始于尿道口。

在男性与女性中，尿道口周围区域通常存在细菌定植。尿道的下三分之一区域常受到细菌污染，但因排尿作用的冲洗效应，这些细菌通常不会引发临床症状 ^[2]。

其次并非有尿细菌或白细胞即可定义为 ASB。针对 ASB，诊断要求为：晨尿样本中段进行细菌定量培养，连续两次检测结果均 ≥10^5 CFU/mL，并且两次培养出的细菌种类相同，同时患者无尿路感染的临床症状 ^[3]。

Q：哪些群体需要注意？

A：ASB 或 UTI 的发生与宿主免疫系统的强度以及外部环境因素之间存在一定的相关性。

常见高发感染风险的群体有 ^[4]：妊娠期女性、糖尿病、免疫力低下（如获得性免疫缺陷、使用免疫抑制剂等）、留置导尿管、终末期肾病、脊髓损伤等群体，都应该高度重视 ASB 的发生风险。

Q：上述这些群体是否需要筛查？

A：从理论角度分析，无症状菌尿通常无需接受治疗。但妊娠期女性、行泌尿外科侵入性手术除外，对于一般人群而言，抗生素治疗并非必需 ^[5]。

然而，并非所有人群均表现出相同情况。美国感染病学会（IDSA）建议 ^[7]，对于妊娠期女性，若出现 ASB 现象，存在引发孕期肾盂肾炎的风险。基于此风险考量，应对该群体实施 4-7 天抗生素治疗，以期降低低体重儿及早产的发生率，对于非妊娠期人群，不推荐对无症状菌尿进行常规筛查 ^[6-8]。

Q：如果无症状菌尿培养出多重耐药菌呢？

A：近期，笔者在临床实践中接诊了一例患有下肢感染及骨髓炎的糖尿病患者。在入院后完善尿常规过程中发现有尿道感染，但无任何尿路刺激征。遂进一步行尿培养提示：

图 1 尿培养出多重耐药菌

然而，颇具意思的是，该病例在尿液培养过程中分离出了多重耐药性细菌。无症状菌尿如果培养出多重耐药菌株要不要处理？而且这种菌种是否常见？

克氏柠檬酸杆菌是什么？

实际上，笔者初次接触此类菌株时，对其认识尚显浅薄。

克氏柠檬酸杆菌，一种兼性厌氧的革兰阴性杆菌，具有周身鞭毛结构，不具备芽孢形成能力。该菌株为动物及人类肠道的固有菌群成员，并作为条件致病菌广泛存在于自然环境中。在临床表现上，该菌与新生儿脑膜炎和脑脓肿相关联，同时亦可引起包括化脓性膝关节炎、内源性眼内炎、肺脓肿、肝脓肿、腹膜炎、肛周脓肿以及前庭大腺脓肿等多种感染性疾病 ^[9]。

该病原体对人类社会的感染影响相对较小。然而该病原体携带有 ß-内酰胺酶基因，导致其对多种含有 ß-内酰胺酶基因的抗生素展现出显著的耐药性 ^[10,11]。此现象亦可充分阐释为何培养出该菌可呈现出对多种抗生素耐药的状态。

尽管 C. koseri 所致的肌肉骨骼感染病例极为罕见，且主要发生在软组织或骨骼（如骨髓炎等），但在相关感染案例中 ^[12]，新生儿与老年人群体显示出较高的易感性。

多重耐药菌株下的 ASB 要不要处理^[2,15,16] ？

针对 ASB，当前仅推荐在孕妇及接受泌尿系统黏膜创伤手术的患者中使用抗生素治疗及定期筛查，但最佳的筛查时机仍进一步研究及探索。过度应用抗生素于 ASB 的治疗，不仅未能改善患者的预后状况，反而促进了多重耐药菌株的产生，从而增加了后续治疗的复杂性。因此，即便在培养过程中出现了多重耐药性菌株，亦不建议采用抗生素疗法。

题图来源：站酷海洛

参考文献（上下滑动查看）

[1] Cortes-Penfield, N. W., Trautner, B. W., & Jump, R. L. P. (2017). Urinary Tract Infection and Asymptomatic Bacteriuria in Older Adults. Infectious disease clinics of North America, 31(4), 673–688.

[2] 李婧闻,乔甫.无症状菌尿临床诊治的研究进展[J].中华医院感染学杂志,2020,30(07):1111-1115.

[3] 陈亮,周进.无症状性菌尿的研究进展[J].中国临床医学,2012,19(05):573-574.

[4] Screening for Asymptomatic Bacteriuria in Adults: Recommendation Statement. (2020). American family physician, 101(8), 489–492.

[5] 中国女医师协会，中国女性尿路感染诊疗专家共识[J],中华医学杂志,2017,97(36),2827-2832

[6] Colgan, R., Jaffe, G. A., & Nicolle, L. E. (2020). Asymptomatic Bacteriuria. American family physician, 102(2), 99–104.

[7] Nicolle, L. E., Gupta, K., Bradley, S. F., Colgan, R., DeMuri, G. P., Drekonja, D., Eckert, L. O., Geerlings, S. E., Köves, B., Hooton, T. M., Juthani-Mehta, M., Knight, S. L., Saint, S., Schaeffer, A. J., Trautner, B., Wullt, B., & Siemieniuk, R. (2019). Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America, 68(10), 1611–1615.

[8] Smaill, F. M., & Vazquez, J. C. (2019). Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. The Cochrane database of systematic reviews, 2019(11), CD000490.

[9] 张景,陈红宇,周定安.克氏柠檬酸杆菌致孕妇感染1例[J].检验医学与临床,2023,20(05):717-718.

[10] Licata, G., De Rosa, A., Gambardella, A., Calabrese, G., Argenziano, G., Della Rocca, M. T., & Alfano, R. (2021). Bullous Erysipelas caused by Citrobacter koseri. The Journal of clinical and aesthetic dermatology, 14(5), 12.

[11] Cummings, K., Khoo, T., Pal, T., & Psevdos, G. (2019). Recurrence of Citrobacter koseri-associated Intra-abdominal Infection 2 Years after Spilled Gallstones during Laparoscopic Cholecystectomy. Journal of global infectious diseases, 11(1), 47–49.

[12] Tinevez, D., & Knezevic, N. N. (2019). Citrobacter koseri causing osteomyelitis in a diabetic foot with concomitant acute gouty arthritis successfully treated with ertapenem. BMJ case reports, 12(7), e230432.

[13] 唐祯臻,卢发强,蒋雪琴,等.无症状性菌尿患者尿路病原菌的分析研究[J].检验医学与临床,2019,16(03):421-423.

[14] 杨悦,张永祥,刘娟,等.无症状菌尿与有症状泌尿道感染患者的临床特点研究[J].中华医院感染学杂志,2018,28(14):2109-2111+2119.

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