泌尿系结石相关脓毒症丨从案例说开去

健康   2024-12-24 20:30   安徽  
泌尿道结石为一种普遍存在的疾病状态,涵盖了肾结石、膀胱结石等多种类型。而在内分泌病房中,痛风性关节炎与高尿酸血症是导致肾结石形成的常见病因。然而,公众普遍倾向于将嘌呤代谢性疾病的风险归因于长期肾损害,而忽视了该疾病在短期内可能对生命构成的严重威胁。

本病例在笔者之见,应予以充分关注。



病例速递



个人信息:48 岁男性,农民,已婚;

主诉:胸闷伴气促 1 天,加重伴发热 1 天。

现病史:患者 2 天前无明显诱因出现胸闷,气促,期间未予以重视,症状无改善。1 天前患者上述症状进一步加重,伴随有发热,体温最高 39.5℃。有明显畏寒。

在急诊追问病史过程中,发现患者有痛风病史,且下肢可见大量痛风石,遂拟「痛风及感染」收入我科。

体格检查:患者入院后生命体征及其不稳定。血压 70/50 mmHg,呼吸次数 33 次/分 T 39.5℃  SPO2 92-96%;精神萎靡,懒言少语,反应迟钝,呼吸急促,急性病容。下肢可见散在痛风石,无破溃及渗出,按压无痛苦表情。



辅助检查



血常规+血生化(肾功能、电解质等 图 1):

图 1  急性肾损害,脱水状态,血象高,重度贫血,器官功能受损

感染三项+脑钠肽前体(图 2):

图 2  降钙素原(PCT)及其他感染指标异常之高,心脏负担明显增加

血气分析如下(图 3):

图 3  代酸凸显,乳酸升高暗示血容量不足

寻找感染病灶(图 4):

图 4  尿常规中可见大量白细胞

鉴于患者有皮下痛风石,大概率会存在肾结石风险,紧急完善腹部 CT 提示:双肾结石,左肾积水,左侧输尿管扩张。

实际上,至此阶段,我们已能够明确识别出病变的根源所在。观察到患者身上存在大量皮下痛风石,这些痛风石的存在通常预示着痛风控制状况极差,同时也在一定程度上反映出尿酸性结石可能在肾脏中形成。

泌尿系结石与泌尿道感染(UTI)之间的相关性如何?UTI 与脓毒症之间存在何种联系?泌尿系结石这一看似轻微的疾病为何会引发如此严重的感染?



结石与感染关联?



在日常生活中,泌尿系结石与多种行为因素或环境因素之间存在直接或间接的联系。不同的因素可能诱发不同类型的结石形成,例如草酸钙结石、碳酸钙结石、尿酸结石等 [1]

以内分泌系统为核心,嘌呤代谢紊乱构成了最普遍的代谢性疾患之一。尿酸作为嘌呤代谢的终末产物,其主要排泄途径为肾脏。

而尿 pH 是排泄尿酸的重要指标之一(表 1)[2]

表 1  不同尿 pH 对排泄尿酸形态有很大区别 [2]

随着尿酸排泄量的减少以及生成量的增加,肾脏中尿酸盐晶体的沉积量相应增多,这可能导致肾结石的形成。

其中结石引起 UTI 的机制大致如下 [3-9]

尿路结石可导致患者尿液逆流及尿路梗阻现象,同时改变尿动力学特性,致使尿液排泄受阻,滞留于尿路系统内。该滞留现象可导致局部尿路黏膜发生破裂或出血,进而使得黏膜易受细菌侵害,最终诱发尿路感染。

泌尿系结石患者常伴有免疫功能的降低,导致肠道固有菌群向泌尿系统迁移并过度增殖,进而转变为病原菌,引发泌尿系统感染。

感染本身亦可诱发结石的形成。由感染引发的结石可能完全源自细菌尿素酶对尿素的水解催化作用。在尿液沉渣显微镜检查中,每个高倍视野观察到 10 个红细胞,并伴有草酸钙结晶体的存在。

细菌不仅能在血管内引起钙化沉积,亦能在尿液中形成钙化沉积物,从而诱发泌尿系统结石的发生。

医源性因素, 在泌尿外科手术过程中,众多侵入性操作例如膀胱镜检查、输尿管镜检查以及经皮肾镜操作等,不可避免地将外源性细菌引入体内,引起感染风险。



肾结石UTI 致脓毒症机制?



尿源性脓毒症作为脓毒症的一种常见亚型,其发生与泌尿系统感染密切相关。该病症不仅涉及泌尿系感染,还可能伴随系统性炎症反应综合征,对患者的生理健康构成显著威胁。此外,尿源性脓毒症以急性发病、病情严重及快速进展为特征,未及时发现,死亡率高。

UTI 在临床实践中导致尿源性脓毒症的原因有 [4,10-12]

梗阻是引发尿路疾病的主要因素。结石作为尿路梗阻的常见诱因,不仅能够引起 UTI,而且可能导致尿路感染相关的梗阻难以解除,从而进一步诱发尿源性脓毒症的发生。

除去结石梗阻外,亦有研究发现 [4],大量脓液在输尿管内的积聚可引发梗阻现象,进而诱发脓毒症。

此外,部分男性患者伴有不同程度的前列腺增生,结石的存在显著提升了梗阻发生的概率及风险,进而加剧了脓毒症发生的风险。

年龄 ≥60 岁、女性性别、肥胖状态以及糖尿病合并症均为尿源性脓毒症发生结石梗阻的显著影响因素。这些因素会大大增加尿源性脓毒症发生的风险。

说在最后:

梗阻本质上是导致 UTI 持续进展至尿源性脓毒症的关键因素,而结石大小、数量增加,无疑会增加感染及其他相关并发症的风险。




题图来源:站酷海洛
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