免疫组化在肺、胸膜和纵隔病理诊断中的应用及进展（二）

诊断条件：手术切除标本+CK标志物确定上皮起源+缺乏腺细胞和鳞状细胞分化或神经内分泌形态+ ADC（TTF1 或 napsin A）和 SCC（p40、p63 或 CK5/6）的 IHC 标志物均应为阴性+粘蛋白染色阴性或少于5个阳性细胞每2个高倍视野。

• LCC是一种未分化的NSCLC，不能在小活检或细胞学标本上做出诊断，是一种排除性诊断。

• 如果不存在神经内分泌形态，则不推荐使用神经内分泌标志物。但是，如果形态学上未分化的NSCLC（CK 阳性、TTF1 阴性、p40 阴性）显示神经内分泌标志物染色阳性，则应将其称为具有神经内分泌分化的LCC。

• 一些LCC中多mRNA的表达模式可能与分化的SCC或ADC中的模式相匹配。在LCC中可能发现ADC相关的分子改变（EGFR、KRAS、BRAF、MAP2K1/MEK1、NRAS、ERBB2/HER2和ALK）或SCC相关的突变（PI3K和AKT1），但是不符合ADC或SCC的IHC染色谱。  

• 尽管分子分析可以为将 LCC 细化为临床相关的ADC和SCC提供基础，但这些分子特征的特异性不足以取代LCC的组织学诊断，并且很大一部分LCC仍将是未分化癌。然而，如果观察到与ADC相关的致癌驱动因素（EGFR、BRAF和ALK）的基因改变，一些LCC的分子分析可以指导治疗。

  
  

在世卫组织最新的肺癌分类中，肺SC是一种异质性肿瘤，涵盖多形性癌（PC）、癌肉瘤和肺母细胞瘤。

• PC是一种低分化NSCLC，含有1种或多种常规癌成分，其中至少10%的肉瘤样成分以梭形细胞或巨细胞为特征，或由纯恶性梭形细胞（梭形细胞癌）或纯肿瘤巨细胞（巨细胞癌）组成的癌。

• 只要常规癌成分明显，SC的诊断不需要梭形细胞和巨细胞成分中上皮标志物的表达。当肉瘤样成分占主导地位且 CK 表达非常微弱或缺失时，诊断可能非常具有挑战性，并且必须进行IHC检查以区分SC与其他梭形细胞肿瘤，包括肉瘤样间皮瘤、原发性或转移性肉瘤、转移性肉瘤样的肾细胞癌（RCC）和黑色素瘤。

• 黑色素瘤（S100、SOX10、Melan-A、HMB-45）；

• 孤立性纤维瘤（STAT6和 CD34）；

• 肌源性肿瘤（SMA、desmin和其他肌源性抗体）；

• 滑膜肉瘤 （SS）（TLE1 、CD99、BCL2、SS18-SSX和SSX C）；

• 血管肿瘤（CD31、ERG和 FLI1）；

• 周围神经鞘瘤（SOX10、S100 和 H3K27me3 缺失）。

主要特征：

高度侵袭性+SMARCA4（BRG1）缺失+未分化的圆细胞或横纹肌样形态+30-59岁的年轻患者+男性好发，男女比例为9：1+与吸烟密切相关+最常受累部位是纵隔，其次是肺和胸膜。

免疫组化：

• SMARCA4和SMARCA2 缺失，SMARCB1（INI1）表达；

• SOX2、CD34 和 SALL4强阳性；

• CK（pan细胞角蛋白或 EMA）局灶性弱阳，claudin 4基本上呈阴性；

• Syn可呈阳性，极少数病例显示p63、TTF1、p40和WT1阳性。

鉴别诊断：

• SMARCA4缺陷型NSCLC：SMARCA4缺陷型NSCLC含有形态上与SMARCA4-dUT不同的鳞状和实性成分，不表达SMARCA4-dUT中的SOX2、CD34和 SALL，从而可以区分这两种实体。

• SMARCA4-dUT对结蛋白、NUT和S100呈阴性，其标志性的SMARCA4缺失有助于与NUT癌、黑色素瘤或某些低分化或未分化癌相鉴别。

主要特征：

NUT基因重排+低分化癌+片状和巢状的小至中等大小的单一、原始外观的肿瘤细胞+突然的角化灶。仅形态学表现经常导致NUT 癌误诊为基底样鳞状细胞癌、SCLC、淋巴瘤或某些生殖细胞肿瘤。

免疫组化：

• NUT蛋白呈独特的斑点状核阳性，该独特表达模式仅限于NUT癌，这是诊断要求，也是与其他肿瘤鉴别的独特IHC特征；

• CKpan呈阳性，p40/p63 通常呈阳性，提示鳞状分化，TTF1很少阳性；

• NUT癌可以表达Syn、CgA；

• NUT癌通常CD34呈阳性。

鉴别诊断：

• 生殖细胞肿瘤  特别是精原细胞瘤，是唯一表达NUT抗体的其他肿瘤，但染色较弱且局灶阳性，无斑点状图案，NUT癌对其他生殖细胞标志物呈阴性。

• NUT癌通常CD34呈阳性，这可能导致误诊为白血病。然而，NUT癌对其他淋巴造血系统标志物呈阴性。

• SMARCA4-dUT  SMARCA4和NUT的IHC染色可以帮助鉴别二者。

• 当遇到低分化鳞状细胞癌或其他低分化癌时，需要考虑对NUT核表达的IHC评估。

肺部转移性肿瘤比原发性肿瘤更常见，因为肺是远处转移的热门器官之一。原发性和继发性肺肿瘤的鉴别通常需要对肿瘤进行IHC染色以支持诊断。表3总结了不同器官部位的癌中CK7和CK20的染色谱，列出的肿瘤特异性标志物可以进一步帮助诊断原发性肺ADC或特定器官的转移性癌。

表3肺腺癌（ADC）与肺转移癌的鉴别标志物

乳腺癌常见的IHC标志物包括GATA3、TRPS1、mammaglobin、GCDFP-15和雌激素受体。

• GATA3是确定乳腺起源的非常有用的标志物。在91%的乳腺导管癌、100%的乳腺小叶癌、86%的尿路上皮癌和0%-20%的原发性肺鳞状细胞癌中表达。在肺ADC中很少表达（0%-8%），因此，如果尿路上皮癌不在鉴别诊断中，GATA3的强核染色通常有利于乳腺原发性的判定（图4，A）。

• TRPS1是最近报道的乳腺癌（包括三阴性乳腺癌（TNBC））的高敏感性和特异性标志物。显著高于GATA3在化生（86% vs 21%）和非化生（86% vs 51%）TNBC中的表达。与GATA3 相比，TRPS1在尿路上皮癌或其他肿瘤类型（包括肺ADC、胰腺ADC、结肠和胃ADC、RCC、黑色素瘤和卵巢癌）中无表达或很少表达。

• Mammaglobin和GCDFP-15是非常特异性的乳腺标志物，但它们检测乳腺癌的敏感性并不理想，分别为40%-60%和20%-40%。GCDFP-15在肺ADC很少阳性（2%），Mammaglobin通常对肺ADC呈阴性，但在唾液腺型癌中可能呈阳性。

• 雌激素受体不是乳腺特异性标志物，但其阳性与其他乳腺特异性标志物的表达相结合，支持乳腺癌的诊断。

图4，A，转移性乳腺癌显示 GATA3 核染色。B，转移性结肠腺癌显示 SATB2 核染色（原始放大倍率×40 [A 和 B]）。、

肺黏液性ADC通常对TTF1和 napsin A呈阴性，而对CK20（局灶性或斑片状）和 CDX2通常呈阳性。此外，还发现TTF1在少数结直肠癌中呈阳性（0%-4.3%），具体取决于不同的TTF1克隆。因此，鉴别肺黏液腺癌和转移性结肠黏液腺癌非常具有挑战性。在这种情况下，SATB2（一种最近公认的高度敏感和特异性的结直肠标志物）将非常有用。研究表明，当SATB2用于诊断转移性结直肠癌时，比CDX2更具特异性（图 4，B），并可以排除黏液性肺ADC。

肺和胰腺的黏液性ADC的免疫特征相似，无法使用有用的IHC标志物鉴别。此外，据报道，形态学和分子检测的作用也有限。然而，在大约50%的胰腺黏液性ADC中报告的SMAD4（SMA 和 MAD 相关蛋白 4）表达缺失可能有助于区分黏液性肺ADC和黏液性胰腺ADC。

前列腺腺泡腺癌通常对CK7和CK20均呈阴性，但前列腺导管癌除外，前列腺导管癌可能为CK7阳性。PSA和PSAP是前列腺敏感和特异性的标志物，可识别90%以上的转移性前列腺ADC，但两者在低分化肿瘤中都可能表现出较弱的表达。更新的抗体NKX3.1对高级别和转移性前列腺ADC具有接近100%的敏感性和特异性。

p16（宫颈ADC）、WT1（浆液性癌）和 PAX8（苗勒管上皮肿瘤）具有很好的鉴别效用，因为它们在肺ADC中通常为阴性。然而，TTF1在子宫和卵巢癌的一个亚群中可能呈阳性。同样，在大多数卵巢和子宫内膜来源的透明细胞癌中可见napsin A阳性。

※关于PAX8抗体，市售有2种PAX8抗体：兔多克隆抗体（P）和小鼠单克隆抗体（M）。

• 两种 PAX8 抗体在肾癌、甲状腺癌和妇科癌中均呈高百分比表达。与 PAX8（P）相比，PAX8（M）对甲状腺癌、肾癌和卵巢癌表现出更高的特异性和敏感性。

• PAX8（P）抗体也与B细胞、胰腺癌、胃肠道类癌和一些软组织肿瘤发生交叉反应。而PAX8（M）抗体则不发生类似的交叉反应，使PAX8（M）成为确认原发肿瘤部位和鉴别诊断的极好标志物。

肺原发性及转移性鳞状细胞癌的识别仍然是一个诊断难题，因为鳞状细胞癌在不同的原发部位表现出相同的组织细胞学特征和相似的免疫特征。识别原位成分并回顾既往肿瘤史可能会揭示有用的信息。一些研究表明，肿瘤组织中的HPV阳性强烈支持头颈部或子宫颈起源。尽管强而弥漫的p16 IHC阳性被认为是头颈部和宫颈肿瘤中HPV感染的指标，但HPV感染的分子检测始终是金标准，因为在大约20%的未感染HPV的肺NSCLC中观察到类似的p16阳性。