免疫组化在肺、胸膜和纵隔病理诊断中的应用及进展（三）

已经提出许多IHC标志物可以用来帮助区分MM与反应性间皮增生，如GLUT1、Desmin和EMA、p53、IMP3和CD146，但它们都没有显示出足够的诊断效用。最近，随着对MM分子改变的了解不断增加，发现了3种有效的生物标志物来区分MM和反应性间皮细胞。

• MM中可出现：①IHC检测BAP1核染色缺失（上皮样MM更常见）（图5），②荧光原位杂交（FISH）检测p16/CDKN2A纯合性缺失（肉瘤样MM更常见），③IHC检测MTAP表达缺失。而反应性间皮细胞不会出现上述3种改变。3种标志物在MM中的敏感性和特异性见下表。

   

图5，A，反应性间皮细胞中的BAP1核染色。B，胸膜上皮样间皮瘤中BAP1表达缺失（原始放大倍率×20 [A和B]）。

• 最近有报道称，UHRF1在间皮瘤中过表达，双染UHRF1-AE1/AE3 IHC对鉴别胸膜炎中良性增生的梭形间皮细胞与肉瘤样间皮瘤非常有用。但在完全确定其诊断价值之前还需要更多的研究。

  
  

转移性癌可能是MM的极好模仿物，因此很难仅通过形态学特征对这些肿瘤进行准确分类。免疫组化在鉴别中始终发挥着至关重要的作用。目前，许多间皮标志物和上皮标志物在鉴别诊断中显示出不同的敏感性和特异性（见图6，A至D，表4）。

表4 常用于诊断上皮样间皮瘤的标志物

• Calretinin：在所有组织学类型的MM 中都有表达，免疫反应通常在细胞核和细胞质中都很强烈且弥漫。报告的较低敏感性很可能是由于所使用的抗体类型有关。但许多研究表明，Calretinin阳性可以出现在6%至23%的肺腺癌，15%至74%的乳腺癌， 23%至40%的鳞状细胞癌， 41%至49%的肺SCLCs和0%至10%的RCCs。

• Podoplanin（D2-40）：是上皮样MM的另一种高度敏感的标志物，据报道在约 86% 至100%的上皮样间皮瘤中表达，但仅在57%的肉瘤样间皮瘤中表达。Podoplanin在肺ADCs呈阴性，但在一项研究中显示， 30例的肺鳞状细胞癌中有50%呈Podoplanin阳性表达。

• CK5/6和WT1也是常用的间皮标志物，据报道，上皮样间皮瘤的阳性率分别为 65%-100% 和95%。WT1是唯一对 SCC 呈阴性的间皮标志物，也是区分间皮细胞和 SCC 的最可靠标志物。

• claudin 4似乎是鉴别上皮样MM和癌的最敏感和特异性的上皮标志物之一。在所有肺ADCs，95%的鳞状细胞癌和所有乳腺癌中呈阳性，但在MMs为阴性。

• MOC31和Ber-EP4均是在包括鳞状细胞癌在内的广谱癌中表达的优秀上皮标志物。但它们在2%至15%的上皮样MM呈局灶微弱的染色。

表5 上皮样恶性间皮瘤与累及胸膜的常见转移性癌的鉴别标志物

• Calretinin在肉瘤样MM中表达范围为20%至70%。并且在17%的肉瘤和60%的肉瘤样癌中呈阳性。

• Podoplanin在87%的肉瘤样MM和26%的肺肉瘤样癌中呈阳性。

• CK5/6和WT1在肉瘤样MM中呈阴性。

• 至少显示广谱细胞角蛋白局灶性阳性（AE1/AE3、CAM 5.2和CK Oscar）。

• 如果在肉瘤样肿瘤中观察到CK染色阳性，鉴别诊断可缩小到肉瘤样MM、肺肉瘤样癌或转移性肉瘤样癌，最后是滑膜肉瘤（SS）或血管肉瘤。

• TTF1、napsin A或 p40/p63 阳性支持肺肉瘤样癌的诊断。最近的一些研究表明MUC4（粘蛋白 4）在区分肉瘤样MM和肺肉瘤样癌方面具有100%的特异性，因为任何肉瘤样MM中MUC4均为阴性表达。

• PAX8或PAX2染色可能有助于识别肾源性肿瘤，但敏感性较低。

• 两项研究提出了GATA3在肉瘤样MM与肉瘤样癌的鉴别中的作用。数据显示，弥漫性 GATA3 表达支持肉瘤样MM的诊断，然而，需要进一步研究以验证其实用价值。

• 应用SS标志物（TLE1、CD99 和 BCL2）并检测其特异性易位可以诊断或排除胸膜SS。

• STAT6是孤立性纤维瘤的高敏感性和特异性标志物，添加CD34，通常可以识别孤立性纤维瘤。

• 其他肉瘤可累及胸膜，但更可能是转移性肉瘤。这些肉瘤对所有 CK 标志物基本呈阴性，并显示某些间充质成分特征，包括肌肉、神经或血管分化。诊断通常由特异性间充质分化标志物的表达来确定。

• 在涉及胸膜的梭形细胞肿瘤的鉴别诊断中应始终考虑恶性黑色素瘤，并且IHC检查中应包括黑色素细胞标志物（Melan-A、SOX10、HMB-45 和 S100）。

胸腺瘤是胸腺上皮性肿瘤，根据上皮细胞形态和淋巴细胞比例进一步分为A、AB、B1、B2和B3型（世界卫生组织分类）。胸腺瘤的诊断通常依赖于组织学特征的评估。然而，由于形态学变异和与其他肿瘤的重叠特征，通常需要IHC分析才能明确诊断。表7显示了在胸腺瘤的各种组织学亚型中表达的标志物。

• 上皮细胞标志物

• 胸腺瘤上皮细胞表达各种CK标志物，包括AE1/AE3、CAM 5.2、CK19、CK7和CK5/6。

• EMA阳性更可能见于B3型胸腺瘤。

• CK20始终为阴性。

• 其他标志物

• PAX8、p63、FOXN1和CD205在内的标志物已成功应用于胸腺瘤。

• PAX8和p63在高达100%的胸腺瘤中表现出弥漫性核强阳性。

• FOXN1和CD205在89%的A型胸腺瘤和高达100%的其他类型的胸腺瘤中表现出阳性。

• 增值活性标志物Ki-67指数在A型和AB型胸腺瘤的肿瘤细胞中都极低。

• 淋巴细胞标志物

• 胸腺瘤中皮质的未成熟T淋巴细胞表达CD1a、CD99、TdT、CD4、CD8 和 CD5，髓质的成熟T淋巴细胞表达CD3和CD5，不表达CD1a、CD99、TdT。

• 如果遇到的问题是区分具有丰富淋巴细胞成分的胸腺瘤（WHO B1型和B2型）和淋巴母细胞淋巴瘤，则CK染色非常有用。CK染色通常突出胸腺瘤淋巴细胞之间相互连接的上皮细胞网络，而在淋巴瘤中是不存在的。

• 与胸腺癌相比，c-Kit、CD5 和 GLUT1的表达仅在少数胸腺瘤病例中可见。

• 胸腺癌与胸腺瘤具有相似的CK表达方式。

• PAX8 和 FOXN1 在大多数胸腺癌中呈阳性。CD205在大约 10%-60% 的胸腺癌病例中呈可变的表达。FOXN1和CD205显示阳性染色，对于确认胸腺癌的诊断非常有价值，因其在非胸腺来源的癌中不表达。

• 肺ADC标志物（TTF1和napsin A）在胸腺癌中一直呈阴性，这有助于与NSCLC的鉴别。 

• 胸腺癌的相当多的病例中可能对calretinin呈阳性，因此，当鉴别诊断中包括间皮肿瘤时，应谨慎鉴别。

• 胸腺癌和胸腺瘤（尤其是B3型胸腺瘤）：CD5、c-Kit、MUC1（粘蛋白 1）、EZH2、和GLUT1在胸腺癌中经常表达，但很少在胸腺瘤中表达，因此它们是区分胸腺癌和胸腺瘤非常有用的标志物。

• 鳞状细胞癌和基底细胞样癌是胸腺癌的常见类型。排除邻近肺鳞状细胞癌的直接侵犯或转移至关重要。除p40/p63外，还应检测CD5、CD70、c-Kit、FOXN1 和 CD205的IHC表达，这些标志物在非胸腺鳞状细胞癌中很少阳性，这将有助于鉴别。

• 尽管胸腺癌的其他几种亚型很少见，并且 IHC 在其诊断中的作用有限，但了解这些实体对于避免将它们误认为是不同级别的肿瘤或转移性肿瘤很重要。

• 胸腺粘液表皮样癌很少见，与其他器官的粘液表皮样癌非常相似。

• 胸腺淋巴上皮瘤样癌与淋巴上皮瘤样肺癌和鼻咽癌具有相似的组织学和免疫表型特征，其诊断需要 Epstein-Barr 病毒的表达。

• 胸腺肉瘤样癌依赖于 IHC 对肿瘤细胞中某些 CK 和/或 EMA 的证明以及肉瘤的排除。

• 胸腺透明细胞癌的组织化学和免疫组织化学特征包括PAS、角蛋白和 EMA阳性，PAX8、FOXN1、TTF1、波形蛋白、胎盘碱性磷酸酶、癌胚抗原和 S100 的阴性。在肿瘤中没有看到未成熟的T淋巴细胞，只有少数病例表达CD5、c-Kit、p63和GLUT1。

• 胸腺乳头状癌显示 CD15、Ber-EP4 和癌胚抗原阳性，不同程度表达calretinin和CD5。TG和TTF-1呈阴性，这可能有助于鉴别甲状腺或肺转移性乳头状癌。

• 胸腺神经内分泌肿瘤包括 TC、AC、LCNEC 和小细胞癌。

• 区分胸腺神经内分泌肿瘤与转移至纵隔或累及纵隔的肺原发性神经内分泌肿瘤可能非常具有挑战性。TTF1在某些情况下可能会有所帮助，因为它在胸腺类癌肿瘤中呈阴性，在相当一部分肺类癌中呈阳性。但对区分胸腺小细胞癌和肺小细胞癌没有作用，因为 TTF1 在胸腺、肺或其他来源的小细胞癌中可能呈阳性。

• 具有梭形细胞形态的胸腺类癌应与A型胸腺瘤和滑膜肉瘤区分开来，后2种肿瘤的神经内分泌标志物呈阴性。

• 神经鞘瘤的CD56呈阳性，但Syn和CgA呈阴性。副神经节瘤的神经内分泌标志物呈阳性，但也显示 S100蛋白的局灶性阳性，这可能有助于将其与类癌区分开来。

• 具有神经内分泌分化的胸腺癌通常表现出局灶性或散在性神经内分泌标志物阳性，而胸腺神经内分泌肿瘤则表现出弥漫性阳性染色模式。