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作者投稿：余迪平 普洱市人民医院病理科
病史介绍
患者，男，55岁，因“背部及下肢疼痛1天”至到当地医院就诊，胸部CT发现左肺占位，转入我院手术治疗。发病期间无胸闷、气促及呼吸困难等症状。患者无抽烟史，既往有肺结核病史，抗痨治疗半年；2次颈椎手术史，其余病史无特殊，无恶性肿瘤家族史。
辅助检查
胸部CT示：左肺上叶可见一大小约2.5cmx1.4cm的结节状影，病变与主动脉弓关系密切，增强扫描病变轻度强化，肺门影不大，各层面未见肿大的淋巴结，右侧第7、8肋骨骨质破坏。影像诊断：1.左肺上叶肺癌；2.右侧第7、8肋骨骨质破坏，考虑骨转移？
大体检查
左肺上叶及结节：楔形切除肺组织一块，大小6.5cmx3cmx2cm，切面见一3.2cmx2.3cmx1.3cm的肿块，切面灰白灰红色，烂肉样。
镜下所见
肺组织内见一边界不清的肿瘤浸润性生长，肿瘤内同时含有腺癌与鳞状细胞癌成分，两种成分占比均>10%。腺癌以腺泡型为主，细胞异型性明显，周围可见促纤维反应，鳞状细胞癌为角化型鳞状细胞癌，胞质丰富，嗜酸性，核仁明显。
低倍镜，肿瘤由不规则腺样结构（腺癌）及实性巢状结构（鳞状细胞癌）组成。
低倍镜，肿瘤由不规则腺样结构（腺癌）及实性巢状结构（鳞状细胞癌）组成。
中倍镜，可见鳞状细胞癌成分及微乳头状腺癌成分（低分化）。
中倍镜，可见乳头状腺癌成分（中分化）。
中倍镜，可见实体型腺癌成分及复杂的腺体（低分化）。
微乳头状结构缺乏典型的纤维血管轴心。
免疫组化特征：
CK5/6（鳞状细胞癌+），p40（鳞状细胞癌+），NapsinA（腺癌+），TTF1（腺癌+），EGFR（+），ALK（-），Ki67阳性指数（鳞状细胞癌区域约30%，腺癌区域约10%）。
CK5/6（鳞状细胞癌+）
p40（鳞状细胞癌+）
NapsinA（腺癌+）
TTF1（腺癌+）
Ki67阳性指数（鳞状细胞癌区域约30%，腺癌区域约10%）
病理诊断：（左肺上叶结节）腺鳞癌，鳞状细胞癌为中分化鳞状细胞癌，腺癌为低分化腺癌（腺泡型40%，复杂腺体20%，乳头型20%，微乳头型10%，实体型10%），可见肿瘤气腔内播散。
讨论：
1. 定义：
肺腺鳞癌是一种特殊类型的非小细胞癌，同时具有明确的鳞状细胞癌及腺癌成分的混合性肿瘤，每种成分的占比需要大于>10%。
ICD-O编码：8560/3
2.临床特征：
肺腺鳞癌是肺癌的少见类型，肿瘤侵袭性较单纯的腺癌和鳞状细胞癌更强，易造成血管、脉管、胸膜浸润及远处转移，约占所有肺癌的2-3%，多见于中老年男性，高发年龄为60-70岁。临床表现与其他类型肺癌相似，但是肿瘤体积更大。肺腺鳞癌的病因至今未完全明确，很多因素可能增加个体患肺癌的风险。其中最常见的因素是长期吸烟，其他因素包括肺癌家族史，电离辐射，病毒感染等。影像上兼具腺癌和鳞状细胞癌二者特征，多表现为直径较大、边界不清，密度不均的肿块，边缘分叶、毛刺、胸膜牵拉常见。
3.大体表现：
肿瘤好发于右上肺叶，常表现为周围型，胸膜牵拉，肿物边界不清，形态不规则，切面灰白及灰褐色，质硬或质脆，可见出血坏死。
4.组织学表现：
肿瘤含有明确的腺癌与鳞状细胞癌的两种成分，每种成分占比至少10%，两种成分可混合存在或分界清楚。鳞状细胞癌可以为角化型鳞状细胞癌、非角化型鳞状细胞癌或基底样型鳞状细胞癌。腺癌为浸润性腺癌，含腺癌的各种亚型（附壁生长型、腺泡型、乳头型、微乳头型、实体型及复杂腺体）。
鉴于诊断肺腺鳞癌需要同时存在两种肿瘤成分，因此穿刺组织等小活检不作诊断，可以在报告内描述存在两种成分，提示不排外为腺鳞癌可能。其次对于根治切除组织，需要进行充分取材，小的肿瘤（<3cm）需要全部取材。较大的标本（>3cm），如可见混合性肿瘤成分，但某种成分占比小于10%，也需全部取材。
5.免疫表型：
腺癌肿瘤细胞表达CK7，NpsinA，TTF1，实体型腺癌特殊染色AB/PAS呈阳性。鳞状细胞癌肿瘤细胞表达CK5/6，p40，p63，Ki-67增殖指数鳞状细胞癌成分一般高于腺癌成分。
6.分子检测：
腺鳞癌没有明确的特异性分子学诊断标准，可能同时存在腺癌和鳞状细胞癌的突变基因，如ALK、ROS1、RET、 EGFR、KRAS 、AKT1、FGFR1等基因改变。最近，基于热点突变或基因测序的结果的研究，学者认为肺腺鳞癌两种成分为单克隆起源，而并非两种不同的肿瘤细胞。
7.治疗及预后：
肺腺鳞癌的治疗基本遵循NSCLC治疗指南，手术治疗最为重要，手术为能良好耐受手术的I期、I期患者提供了治愈的机会，且IIIA期可完全切除的患者也首选手术治疗。无法手术者行化疗、放疗及分子靶向治疗。肿瘤周围有炎症反应及肿瘤发生脑转移是预后不良的独立影响因子。
8.鉴别诊断：
1. 黏液表皮样癌：经典的黏液表皮样癌由黏液细胞、中间细胞和表皮样细胞构成。肺腺鳞癌需与低分化黏液表皮样癌鉴别，后者多呈实性，以表皮样细胞及中间细胞为主，但无角化细胞，可含少量黏液细胞；实质性上皮团块多，囊腔结构少，常见核分裂，细胞异型性明显。免疫组化表达CK7，CK5/6，P63，P40，但不表达TTF1，NapsinA，且黏液表皮样癌大部分出现染色体易位t(11;19)(q21;p13)，形成CRTC1-MAML2融合基因。
2. 类癌：典型的类癌总体呈器官样结构，表现出多种组织学模式，包括类小梁状、实性巢状、腺泡状、假腺样、条索样。当出现假腺样结构与实性巢状混合存在时，形态学类似腺鳞癌，但一般无角化，核分裂少见，免疫组化表达神经内分泌标记物CD56、CgA、Syn和INSM1，Ki67增值指数较低，不表达p40，TTF1，NapsinA等。
3. 腺癌：肺腺癌表现为实体型和腺泡型混合存在，形态学与腺鳞癌相似，实体型腺癌无细胞间桥及角化，部分胞质内可见黏液，免疫组化表达TTF1，NapsinA，不表达p40，CK5/6。
4. 鳞状细胞癌：肿瘤内仅见鳞状细胞癌成分，无腺癌成分。
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