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作者投稿：李超 西京医院病理科
病史：女性，58岁，体检发现左肾占位性病变20余天。
影像资料：CT提示左肾实质边缘见大小约0.9cm×0.7cm结节影，动脉期病灶不均匀强化，静脉期及延时期减退。
病理检查
肉眼观：左肾肿瘤切除标本：部分肾脏组织，体积：2cm×2cm×1cm，切面可见一灰白灰黄结节样肿物，直径0.8cm，包膜完整，与周围组织境界清楚，切面囊实性，肿物距切缘0.5cm。
镜下特征：肿瘤由不同比例的乳头状、管状、巢状和囊状结构混合组成，局部可见平滑肌瘤样间质相关的成分。细胞呈立方形到低柱状，核仁小。细胞核远离基底朝向乳头和小管的腔面，细胞大小一致，形态温和。
图1:低倍镜（1×），肿瘤境界清楚，有纤维性包膜，部分区域呈囊性与大体描述相符。
图2:低倍镜（4×），肿瘤呈乳头状、管状、囊状生长。
图3-4:低倍镜（10×），肿瘤呈乳头状、管状或巢状生长，局灶泡沫细胞聚集，局部可见平滑肌瘤样间质。
图5-6:中倍镜（20×），肿瘤细胞围绕纤维血管轴心呈乳头状排列，部分区域肿瘤呈小管状、巢状排列，细胞核呈线性排列远离基底膜，朝向乳头或腔面。
图7-8:高倍镜（40×），部分区域肿瘤呈巢状或腺泡状状排列，周围可见纤细的毛细血管网，形态学类似与透明细胞肾细胞癌；部分肿瘤细胞围绕纤维血管轴心呈乳头状排列，细胞核呈线性排列远离基底膜，朝向乳头或腔面，肿瘤细胞核圆形、卵圆形，大小相对一致，胞质透亮，形态温和，核仁不明显，未见核分裂象。
图9:中倍镜（20×），肿瘤细胞pax8阳性。
图10:中倍镜（20×），肿瘤细胞AE1/AE3阳性。
图11:中倍镜（20×），肿瘤细胞CK7阳性。
图11-12:中倍镜（20×），肿瘤细胞CA9阳性，呈“杯口”状着色模式，即肿瘤细胞的基底部及侧缘细胞膜阳性表达，而腔面缘不表达。
图13:中倍镜（20×），肿瘤细胞CD10阴性。
图14:中倍镜（20×），肿瘤细胞GATA3阴性。
图14:中倍镜（20×），Ki-67约1%。
免疫组化结果：
阳性标记：PAX8、CK(AE1/AE3)、CA IX（杯状+）CK7、EMA、Ki-67（+，约1%）
阴性标记：CD10、GATA3、P504S
最终诊断：
【肾肿瘤切除标本】（左侧）透明细胞乳头状肾肿瘤（ISUP核分级，1级），肾切缘未查见肿瘤组织。
病理分期：AJCC pT1aNx
注：透明细胞乳头状肾肿瘤原名称为透明细胞乳头状肾细胞癌，鉴于其较惰性的生物性行为，最新的第五版WHO将其重新命名为透明细胞乳头状肾肿瘤，建议随访。
讨论
定义：透明细胞乳头状肾细胞肿瘤（Clear Cell Papillary Renal Cell Tumor ,CCPRCT）是一种惰性肾上皮肿瘤，由排列成小管、巢状和乳头状的低级别透明细胞组成，细胞核分布于管腔侧，具有弥漫性CK7和杯状CA IX（CA9）染色的特征性免疫表型。
ICD- O编码 8323/1
发病部位：位于肾皮质。
临床特征：绝大多数是偶然发现的。
流行病学：该肿瘤约占成人肾细胞癌病例的3%，年龄范围为8-88岁。可发生在终末期肾脏疾病患者。VHL综合征患者出现的形态相似的肿瘤与透明细胞肾细胞癌（Clear
cell renal cell carcinoma,CCRCC）在基因组上相关，但与CCPRCT不同。
发病机制：无特异性遗传学异常，肿瘤具有较低的突变负荷。不同于CCRCC所表现出的特征性的基因组改变，而表现出以线粒体DNA消耗和山梨醇积累导致的氧化应激反应为特征的独特代谢谱。
大体表现：肿瘤通常很小（<40mm）；边界分明，有包膜，可发生囊性变。肿瘤几乎总是局限的，且>95%为pT1。
图1:大体上呈多房囊性。
组织病理学：肿瘤由不同比例的管状、乳头状、巢状和囊状的混合组成。细胞呈立方形到低柱状，核仁小（组织学等级1级或2级）。CCPRCT几乎完全是囊性的。细胞核朝向乳头和小管的腔面。可出现纤维瘤性间质相关的成分，但有证据表明，具有明显纤维肌瘤间质的肿瘤可能是一种独特的肾上皮肿瘤，包含TSC1、TSC2、MTOR和ELOC（TCEB1）突变。形态学上可能与低级别CCRCC重叠，但出现高级别区域、肿瘤坏死和局部浸润则指向CCRCC。由于CCPRCT和CCRCC局部可表现出相同的组织学特征，因此穿刺活检想要明确诊断是不可能的。
肿瘤细胞呈立方状，细胞核均匀，核仁不明显。
免疫组化：肿瘤细胞表现出独特的免疫表型。肿瘤细胞CK7弥漫性阳性，CA IX呈杯状染色（即肿瘤细胞的基底部及侧缘细胞膜阳性表达，而腔面缘不表达） 。GATA可能阳性。PAX2、PAX8和34βE12 也可能阳性。CD10、AMACR阴性或仅斑块状着色。
免疫组化显示CK7（图A）阳性，CA9（图B）阳性（杯状着色）。
分子特征：该肿瘤无特定的分子改变。重要的是，该肿瘤缺乏CCRCC的染色体3p缺失和VHL特征改变，并且无TSC1、TSC2、MTOR或ELOC（TCBE1）突变的报道。近期有研究显示，发现CCPRCT存在FLT 家族错义突变，而ccRCC和pRCC中并未发现。
诊断标准
基本条件：
pT1肿瘤（组织学1级或2级），由不同比例的小管状、囊状、乳头状和巢状组成，位于纤维/纤维肌瘤间质中，缺乏VHL基因异常（突变、高甲基化或3p杂合性缺失）
理想条件：
弥漫性CK7染色、CA IX杯状染色和CD10斑片状至阴性表达的免疫表型。
分期及预后：
几乎所有肿瘤（>95%）为pT1N0M0。肿瘤无血管、淋巴管、肾窦或肾外脂肪侵犯。惰性生物学行为，预后好。
参考文献
1.WHO Classification of urinary and male genital tumours. 5h Edition.
2.Differential Diagnoses in Surgical Pathology Tumors and their Mimickers：A Volume in the Series Foundations in Diagnostic Pathology
3.Zhang, Wenhui, Zhang, Liang, Wen, Zhu, et al. Clear-cell papillary renal cell tumour: New insights into clinicopathological features and molecular landscape after renaming by 5th WHO classification. PATHOL RES PRACT. 2024; 255 155167.
4.Rysz, J, Franczyk, B, Ławiński, J, et al. Characteristics of Clear Cell Papillary Renal Cell Carcinoma (ccpRCC). Int J Mol Sci. 2021; 23 (1)
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