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编辑：小超人
病例简介：
患者，男性，42岁，体检发现甲状腺左叶下方结节，考虑什么？
超声所见甲状腺右侧叶可见一胶质囊肿。双侧颈部未探及明显异常肿大淋巴结回声。继续加大扫查面积，于甲状腺左叶下方见一等回声团，内部可见短线样及点状强回声，似与脂肪组织回声相似，边界清，边缘规整，CDFI示血流信号不明显。
结果为：左侧颈部甲状腺下方等回声团，考虑为异位胸腺的可能性。
胸腺是一个随着年龄增长而逐渐退化的器官，其在儿童时期体积增大，至青春期达到最大质量后开始退化，最终转变为纤维和脂肪组织。
胸腺瘤是一种发生在胸腺的肿瘤，位于胸骨后方。很多胸腺瘤在早期没有明显症状，常在体检或影像学检查中偶然发现。当胸腺瘤增大时，可能压迫邻近的器官和结构，导致胸痛、呼吸困难、咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难等症状。约30-50%的胸腺瘤患者可能会合并重症肌无力，表现为肌无力、眼睑下垂、复视等。手术是治疗胸腺瘤的首选方法。
临床表现：
像任何纵隔肿瘤一样，胸腺瘤的临床症状产生于对周围器官的压迫和肿瘤本身特有的症状——合并综合征。小的胸腺瘤多无临床主诉，也不易被发现。肿瘤生长到一定体积时，常有的症状是胸痛、胸闷、咳嗽及前胸部不适。胸痛的性质无特征性，程度不等，部位也不具体，一般讲比较轻，常予对症处理，未做进一步检查。症状迁延时久，部分病人行X线检查，或某些病人在体查胸透或摄胸片时发现纵隔肿物阴影。被忽略诊断的胸腺瘤此时常生长到相当大体积，压迫无各静脉或上腔静脉梗阻综合征的表现。剧烈胸痛，短期内症状迅速加重，严重刺激性咳嗽，胸腔积液所致呼吸困难，心包积液引起心慌气短，周身关切骨骼疼痛，均提示恶性胸腺瘤或胸腺癌的可能。胸腺瘤特有的表现是合并某些综合征，如重症肌无力（MG）、单纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）、低球蛋白血症、肾炎肾病综合征、类风湿性关节炎、皮肌炎、红斑狼疮、巨食管症等。
病理改变：
病理学上胸腺瘤以占80%以上细胞成分为名称。分为上皮细胞型和上皮细胞淋巴细胞混合型。单纯从病理形态学上很难区分良性或恶性胸腺瘤，根据临床表现，手术时肉眼观察所见和病理形态特点，以侵袭性和非侵袭性胸腺瘤分类更为恰当。但习惯上常称为良性和恶性胸腺瘤。
世界卫生组织为方便全世界学者研究胸腺瘤，在达成了系统性的对于胸腺瘤的病理分型。该分型按上皮细胞及淋巴上皮细胞的比例进行病理学分型。该系统内胸腺瘤被分为两部分，其上皮细胞及核为梭形或卵圆形分型为A型，其上皮细胞及核细胞为树突状或更为丰满的分型为B型；根据上皮细胞与不典型细胞的比例再将其分为B1、B2、B3。所有的胸腺癌均为C型。
典型的超声表现：
①位置：胸腺瘤通常位于胸骨上窝、前纵隔区域。
形态：多为卵圆形、梭形或不规则形。
②边界：多为清晰。
③回声：多表现为低回声或等回声，偶尔可见混合回声。
④内部结构：内部多以实性为主，可见条索状回声、网格状分隔，部分可伴有囊性变或强回声钙化。
⑤血流信号：多表现为少许或中等血供。
鉴别诊断：
在超声图像上，胸腺瘤需要与甲状腺外生性结节、甲状旁腺肿瘤、肿大淋巴结及神经来源肿瘤进行鉴别。
甲状腺外生性结节：通常一端与甲状腺实质相连，回声往往与甲状腺结节相似。
甲状旁腺肿瘤：通常呈实性低回声团块，内部回声较均匀，血供较丰富（部分可见极性血管）。结合甲状旁腺激素（PTH）及血钙等测定，可帮助诊断。
转移性淋巴结：通常能找到原发灶，超声表现为淋巴门消失，其内可出现高回声团、囊性变、钙化等，血流杂乱分布。
淋巴瘤：常位于中纵隔。通常为多发的低回声团块，相互融合，淋巴门结构可见或消失，部分可见网格状回声，血供通常较丰富。
神经来源肿瘤：多见于颈侧区。超声上常呈现实性低回声团块，边界较清晰，部分可见“鼠尾征”，血供较少。
另外需要注意的是，胸腺瘤的术前诊断通常需要结合其他影像学检查（如CT、MRI），必要时可穿刺活检进一步明确诊断。最后，希望通过这个病例的分享，大家在以后的临床工作中，碰到甲状腺下方的肿块时，能想到这些可能的诊断，再一一进行鉴别。
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