专访丨张琳教授：精准外科范式下90Y-SIRT技术揭开肝癌治疗新篇章
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2024-10-18 19:31
北京
近日，清华大学附属北京清华长庚医院董家鸿院士团队在《中国实用外科杂志》“院士论坛”栏目发表题为《精准外科范式引导下的肝癌介入放射治疗新理念和新技术》的文章，探讨了精准外科范式在指导肝癌介入放射治疗中的应用，以及钇90（90Y）选择性内放射治疗（SIRT）技术的创新发展和临床应用前景。《国际肝病》特邀中国大陆首位钇-90督导专家——清华大学附属北京清华长庚医院肝胆介入科张琳教授解读该文章。
什么是钇90（90Y）选择性内放射治疗（SIRT）？它是如何用于治疗肝癌的？
张琳教授：肝癌作为恶性消化道肿瘤，其高发病率和高死亡率给全球公共健康带来了重大挑战。据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的最新数据，我国每年肝癌新发和死亡病例分别高达37万例和32万例，位居全球前列，分别占全球肝癌新发和死亡病例的一半左右。目前肝癌的治疗手段呈多样化趋势，包括但不限于手术切除、化疗、靶向治疗等，并且医学界正不断探索更为先进的治疗方法。在此背景下，精准外科范式下的肝癌介入放射治疗，特别是90Y-SIRT，正逐渐成为肝癌治疗的重要手段。90Y-SIRT技术通过介入途径将90Y微球直接注入肿瘤供血动脉，实现“从内向外”的高剂量精准放射治疗。这种治疗方式能够精确地杀灭肿瘤细胞，同时最大限度地保护周围正常肝组织，同时可以促进正常肝组织再生。与传统的外放疗不同，90Y-SIRT利用90Y微球在肿瘤部位近距离释放高能量纯β射线，产生电离辐射，引起肿瘤细胞不可逆损伤，导致肿瘤坏死。90Y-SIRT技术是将经血管的介入技术和放射治疗有机结合的微创治疗肝脏肿瘤的创新技术，需要多学科团队密切配合才能顺利开展。什么是精准外科？为何要将精准外科理念应用于90Y-SIRT？
张琳教授：精准外科是一种结合了现代科技、针对特定疾病个体和群体的全新临床实践理念。其目标是在病灶清除、器官保护和损伤控制之间找到平衡，以实现安全、高效、微创的系统性干预，从而为患者带来最大的健康益处。这一范式是在数十年的肝胆外科实践中，通过整合可视化、可量化和可控化等核心技术发展起来的，它显著提高了外科干预的确定性、可预测性和可控性，显著改善了复杂肝胆疾病的治疗效果。在当前以生命科学与数据科学融合发展的系统医学时代，我们对生命机制的解码和疾病本质的理解将取得重大进展，从而显著提升外科实践的确定性、可预测性和可控性，这将推动当代外科进入一个更高水平和更高品质的新时代。被称为肝癌治疗的“核武器”的钇90技术是一把双刃剑，精准外科理念与90Y-SIRT技术特点高度契合，90Y-SIRT技术包括术前评估、治疗前mapping、90Y治疗手术，术后管理等多个环节和步骤，每一个环节都需要精细化准备、科学规划和精准外科理念的正确指导。张琳教授：mapping是指在正式开展90Y微球注射前预评估，也称计划治疗。通过经血管内介入手段评估患者肝内肿瘤解剖结构、血管供应情况、是否存在潜在的风险因素等，同时向肝脏肿瘤靶动脉注射一定剂量的99mTc-MAA，并通过SPECT/CT等手段评估模拟药物在患者肝脏内部及患者全身的分布情况，以便制定90Y实施的具体策略，为90Y治疗提供参考依据，是90Y治疗术前评估最重要的环节。在进行90Y-SIRT手术前，医生需要对患者进行哪方面的术前评估？
张琳教授：第一，患者需接受全面严格的术前检查，包括肝肾功能、血常规、心肺功能、腹部增强CT或MRI、PET-CT等，以评估患者的整体状况和肿瘤情况。第二，患者术前需进行CT血管成像（CTA）及肝脏分区及脉管系统三维重建，以评估肿瘤与血管的解剖关系。第三，对患者肝功能储备情况、剩余肝功能体积做全面的评估。第四，医生还需对患者进行99mTc-MAA注射检查，以评估90Y微球类似物在患者体内的分布情况。在制定90Y-SIRT相关的治疗规划时，医生需要考虑哪些关键因素？在90Y-SIRT mapping实施过程中，需要注意哪些细节？张琳教授：在治疗规划过程中，需要特别关注患者未受累剩余功能性肝体积（EFLV）与标准肝体积（SLV）的比例关系，以确保治疗的安全性。一般来说，当EFLV/SLV≥20%~40%时，可认为患者具备接受90Y-SIRT治疗的安全性条件。另外，设定特定患者肿瘤目标吸收剂量时，需考虑肿瘤生物学特性、治疗区域内正常肝组织耐受能力、肺的耐受能力、灌注区域大小及治疗目的与策略。之前提到，精准定位、分布评估和严格全面的术前评估是90Y mapping的核心特点之一。此外，由于90Y和99mTc-MAA均具有放射性，为保障医护人员和和患者的安全，操作过程中必须严格执行辐射防护与安全措施。在剂量计算与调整方面，医生需要根据99mTc-MAA的分布情况，精确计算出90Y的处方剂量。如果发现分布不均或存在潜在风险区域，医生需及时调整剂量或治疗方案，以确保治疗的有效性和安全性。以上的每一步精细化操作和个性化管理，再结合多学科团队的协作，都离不开精准外科理念的指导。在90Y-SIRT手术实施过程中，需要注意哪些细节？为确保90Y-SIRT技术的安全性和有效性，需要遵循哪些原则？
张琳教授：在手术实施过程中，需要保持微导管头端位置、角度、形态与注射99mTc-MAA时一致，以确保90Y微球能够均匀分布在肿瘤部位。术中需保持输送系统的密闭性和无菌操作，输注完毕后需将相关物品回收至核废物储存室。此外随着临床经验的积累和技术的进步不断进行技术创新也是推动90Y-SIRT技术发展的重要动力。例如董家鸿院士团队提出的国际创新90Y树脂微球注射技术——“后撤式注射”可显著改善微球均匀分布提高疗效。术后患者一般无严重不良反应，常见症状如胃肠道反应、乏力、腹痛等大多轻微且可自行缓解。然而，对于存在高危风险的患者如可疑的分流血管、肺分流分数较高等情况时需采取预防性措施以防止严重不良反应的发生。如何做好患者的术后全病程管理？90Y-SIRT技术在肝癌降期转化治疗中扮演了怎样的角色？
张琳教授：北京清华长庚医院90Y治疗团队由肝胆胰外科、肝胆介入科、核医学科、肝胆肿瘤科、肝胆内科、放疗科、放射科、导管室、留观室在内的多个医护团队组成，秉承精准医学理念和多学科诊疗模式（MDT），依托先进的90Y微球介入治疗技术，可以为肝恶性肿瘤患者提供全流程、多维度、精准高效的治疗。自从董家鸿院士团队将90Y微球介入治疗技术成功于国内实施以来，肝癌的治疗进入多元化时代。目前，我院90Y专病中心已成为国内首个90Y卓越中心。此外，通过我们中心MDT团队的精心管理和个体化治疗方案的制定，从术前评估、手术规划、手术实施到术后管理的全方位、精准化治疗服务，患者能够获得最佳的治疗效果，同时最大限度地减少并发症和风险，提高生活质量和生存率。为确保90Y-SIRT技术的安全性和有效性，需要严格遵循规范化操作流程。通过MDT团队制定个体化的系统治疗和临床管理方案可以提高治疗的确定性、预见性和可控性。与靶向药物或免疫药物的联合使用也有助于提高转化成功率。90Y-SIRT技术凭借其独特的优势在肝癌转化治疗中发挥着重要作用。对于初始不可切除的肝癌患者，90Y-SIRT技术通过缩小肿瘤体积、增加剩余肝体积（FLR）以及消除门静脉癌栓等手段，可以显著提高转化成功率并为后续手术切除创造条件。此外对于符合外科切除标准的患者应及时行手术切除以获取更好的治疗效果；而对于肝功能明显失代偿的患者则可以考虑肝移植作为替代选择。
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（来源：《国际肝病》编辑部）
