范建高教授：酒精性肝病的基本概念与诊疗要点

点击蓝字

关注我们

编者按

肝细胞脂肪变性（hepatic steatosis）是指肝细胞胞浆内游离脂肪酸和甘油三酯异常增多。根据脂肪变性累及肝细胞范围分为轻度（5%~33%）、中度（34%~66%）、重度（＞66%）。ALD和MAFLD主要表现为大泡性肝脂肪变性，而妊娠急性脂肪肝则表现为小泡性或泡沫样肝脂肪变性。

酒精性肝病（Alcoholic liver disease，alcohol-associated liver disease）是指长期过量饮酒导致的以大泡性肝脂肪变为病理特征的脂肪性肝病。初期通常表现为单纯性脂肪肝，继续饮酒则可发展为酒精性脂肪性肝炎、肝纤维化，甚至肝硬化和肝细胞癌（HCC）。不管ALD处于什么疾病阶段，短期内大量饮酒都可诱发急性酒精性肝炎，甚至重症肝炎和肝功能衰竭。与其他病因的肝病患者相比，ALD患者病情发展更快，且更常处于晚期肝病阶段。

（1）长期过量饮酒（long-term excessive alcohol consumption）是指有习惯性饮酒史5年以上，每月饮酒2次及以上；过去的12个月，男性每天平均饮用酒精＞30 g（女性＞20 g）。社交性饮酒（偶尔豪饮）指每次饮用酒精男性＞60 g（女性＞50 g）。[乙醇量（g）=含酒饮料的度数×饮酒量（mL）×酒精的比重（0.8）]。

（2）轻度至中度饮酒（Light-to-moderate consumption of alcohol ）定义为女性每天不超过1份饮品（含14 g酒精），男性每天不超过2份饮品。上述酒精摄入量对于健康成人被认为是安全的。

轻症ALD（mild alcoholic liver disease）是指长期过量饮酒或近期大量饮酒者，肝脏生物化学检查或影像学和组织病理学检查等结果一项或多项指标轻微异常。患者通常没有肝病相关症状，戒酒后原有异常指标迅速恢复正常。

酒精性脂肪肝（alcoholic fatty liver）是指长期过量饮酒的患者影像学检查发现脂肪肝，或肝活检仅发现显著大泡性肝细胞脂肪变，但不伴有炎症损伤和纤维化。患者可有轻度肝病相关症状和肝脏生物化学指标的轻度异常。戒酒6个月可以逆转酒精性脂肪肝。

酒精性肝炎（alcoholic hepatitis）是指近期内大量饮酒导致的肝脏炎症坏死性病变，可发生在ALD的各个阶段。血清转氨酶（ALT和AST）、谷氨酰转肽酶（GGT）甚至胆红素增高，可伴有发热和血液中性粒细胞增多。肝活检显示脂肪性肝炎，表现为肝细胞脂肪变与炎症和气球样变性并存。

急性重症酒精性肝炎（acute severe alcoholic hepatitis）是指酒精性肝炎的严重类型，有黄疸、凝血功能障碍，甚至肝性脑病、急性肾损伤、消化道出血等表现，常伴有内毒素血症和全身炎症反应综合征。对戒酒和糖皮质激素治疗应答不佳者通常需要肝脏移植治疗。

酒精性肝纤维化（alcoholic liver fibrosis）是指嗜酒者肝纤维化无创判别模型（肝纤维化4项指标/FIB-4）和（或）瞬时弹性成像检测的肝脏弹性值（LSM）提示显著或进展期纤维化，肝活检提示窦周纤维化、门管区纤维化甚至间隔纤维化。患者常合并酒精性脂肪肝或脂肪性肝炎，症状、体征、常规影像学检查常无特征性改变。

酒精性肝硬化（alcoholic liver cirrhosis）是指长期过量饮酒导致的肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，根据纤维间隔有无界面性肝炎分为活动性和静止性。戒酒后小结节性肝硬化可转变为混合性肝硬化。患者常有肝硬化的影像学特征，且可有肝脏失代偿和相关并发症的表现。

ALD可以伴发多种临床综合征，包括酒精戒断综合征、马德龙综合征、假性布加综合征、酒精性肝性骨病、韦尼克脑病、科萨科夫精神病、酒精性痴呆、酒精中毒性周围神经病、酒精性肌病、酒精性心肌病、酒精性慢性胰腺炎、齐维综合征。

齐维综合征（Zieve’s syndrome）是指慢性酒精中毒患者出现溶血性贫血、胆汁淤积性黄疸、高脂血症（血液甘油三酯增高）三联征的一组罕见的急性疾病。通常在短期内大量饮酒后急性酒精性肝炎基础上发生。疾病早期戒酒和对症支持治疗可以好转甚至治愈。

酒精性泡沫样肝脂肪变性（alcoholic foamy degeneration）是指短期或一次大量饮酒导致的弥漫性小泡性肝脂肪变性和急性肝功能障碍，表现为黄疸和肝肿大，血液转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素和胆固醇显著增加，但白细胞中性粒细胞计数通常正常，不常并发肝性脑病、腹水、静脉曲张出血、肝肾综合征，戒酒和对症支持治疗后可以迅速康复。

有害饮酒是引发人类疾病的第三大可以预防的原因，占全球死亡人数的5%。有害饮酒或酒精滥用是全球导致死亡和伤残调整寿命年的第七大危险因素，也是15至49岁人群的首要死因^[1-2]。2000年以来，全球酒精摄入所带来的疾病负担持续加重。2000年至2020年，亚洲ALD的汇总患病率为4.8%，男性（7.8%）高于女性（0.9%），且从2000年至2010年间的3.8%增长至2011年至2020年间的6.6%；在469 640例肝硬化病例中，归因于酒精的比例合计为12.6%；在82 615例HCC病例中，归因于酒精的比例合计为8.3%；肝硬化和HCC中归因于酒精的比例存在显著的地区差异^[3]。

1999年至2018年中国慢性肝病的流行病学^[4]数据显示，从2000年代初至今，乙型肝炎病毒（HBV）现症感染率从10%下降至近年来的5%。丙型肝炎病毒（HCV）抗体阳性率从1999年的4.7%下降至2018年的0.8%。然而，中国ALD的疾病负担日益严重。从2000年代初至2010年，男性成人中ALD的患病率从5.1%增加到12.9%，与其关系密切的MAFLD患病率从2001年的23.8%上升至2018年的32.9%。

在过去4年中，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）被两度更名。第一次是建议NAFLD和NASH分别更名为代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）和代谢相关脂肪性肝炎（MASH）。第二次将脂肪性肝病（SLD）作为涵盖肝细胞脂肪变性的各种病因的总体术语，代谢相关脂肪性肝病（MASLD）替代NAFLD。除了单纯的MASLD之外，代谢和酒精相关脂肪性肝病（MetALD）指每周饮酒量介于少量与大量之间的MASLD患者（男性每周饮用酒精量介于210 g至420 g之间，女性为每周140 g至350 g之间）。超过这个界值的大量饮酒的脂肪肝患者不管代谢紊乱程度都仅诊断为ALD。此外，MetALD分型也存在缺陷：MASLD、MetALD、ALD的诊断标准中都对酒精摄入量有明确的规定，但并未明确评估酒精摄入量的时间窗，通常只以就诊“时刻”的情况作为标准，却忽视了既往饮酒情况。

2024年6月，欧洲肝病学会（EASL）、欧洲糖尿病学会（EASD）和欧洲肥胖症学会（EASO）联合发布最新版代谢相关脂肪性肝病（MASLD）管理临床实践指南^[5]，其指出，在通过影像学检查或活检确定肝脂肪变性且存在心血管代谢相关诊断标准的患者中，排除女性饮酒量＞20 g/天，男性＞30 g/天，方可确诊MAFLD（图1）。

中华医学会肝病学分会组织相关专家对《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018更新版）》进行了修订，更名为《代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》^[6]，对代谢相关脂肪性肝病的筛查和监测、诊断和评估、治疗和随访等临床问题提出了指导性建议。其指出，确诊MAFLD需要排除过量饮酒（每周乙醇摄入量男性≥210 g，女性≥140 g）和可以导致脂肪肝的其他原因，并且患者至少存在1项代谢综合征（MetS） 组分（图2）。

《2024年美国胃肠病学会（ACG）临床指南：酒精性肝病》^[7]提出以下推荐意见：

ALD的危险因素：（1）建议大量饮酒者戒除任何形式的烟草，因为会增加肝硬化的风险（强烈推荐，证据质量极低）。（2）建议肥胖患者避免饮酒（强烈推荐，证据质量中等）。（3）为帮助肥胖或2型糖尿病患者优化体质量和控制血糖，建议其戒酒（有条件推荐，证据质量极低）。（4）建议准备或已经接受胃旁路手术的患者避免大量饮酒（强烈推荐，证据质量极低）。（5）建议慢性HCV感染者避免饮酒（强烈推荐，证据质量高）。（6）建议慢性HBV感染者避免饮酒（强烈推荐，证据质量低）。

酒精使用障碍（AUD）和ALD的诊断：（1）通过NIT检测出ALD证据的大量饮酒者应进行进展性肝病的风险评估，并将其转诊给肝病医生进一步管理。（2）肝活检对于酒精性肝炎的诊断和纤维化分期并不是必需的，但如果基于无创评估纤维化存在诊断不确定性或疑似并存其他损肝因素的嗜肝者肝损伤时才可能需要肝活检。（3）利用NIT筛查大量饮酒者肝纤维化，可以发现早期ALD，具有成本效益。

ALD和AUD的治疗：（1）ALD引起的肝硬化与其他原因引起的肝硬化处理类似。出现并发症的ALD肝硬化应考虑肝移植。（2）持续戒酒与中/重度酒精性肝炎（AH）患者的长期生存相关。（3）建议将简短动机干预纳入ALD和AUD患者的临床照护中（强烈推荐，证据质量低）。（4）AUD和ALD患者酒精戒断综合征应根据“临床机构戒断评估-酒精-修订方案（CIWA-Ar）”进行评估和管理。临床医生应注意酒精戒断综合征与肝性脑病区分，并知晓这两种情况是可以共存的。（5）建议为ALD患者提供包括行为治疗和（或）药物治疗在内的综合性多学科照护模式来治疗AUD（强烈推荐，证据质量低）。

酒精性肝炎的治疗：（1）对于重症AH（MELD评分＞20分）患者，如果没有禁忌证，建议采用糖皮质激素治疗（强烈推荐，证据质量中等）。（2）不建议己酮可可碱用于治疗重症AH（强烈推荐，证据质量中等）。（3）没有足够的数据来确定粒细胞集落刺激因子和基于微生物组的治疗方法在重症AH中有治疗作用（有条件推荐，证据质量中等）。（4）建议重症AH患者静脉使用N-乙酰半胱氨酸作为糖皮质激素的辅助治疗（强烈推荐，证据质量中等）。

参考文献

（来源：《国际肝病》编辑部）