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编者按
虽然第84届美国糖尿病协会科学年会（ADA2024）已渐行渐远，但会上传递的学术内容依然值得我们学习。在一场专题研讨会上，多位专家围绕“2型糖尿病（T2DM）与运动”这一话题展开了学术分享。其中，美国华盛顿大学医学院Samuel Klein博士介绍了基于肠促胰素的药物疗法、肌少症和运动[1]。本刊撷取其中精要，以飨读者。
减重，到底减的是什么？
Samuel Klein博士首先讲到，肥胖人群减重会带来多种心血管代谢获益。减重不仅涉及脂肪量（FM）减少，还涉及肌肉量减少。肌肉量可用不同术语表示，如无脂肪量（FFM）、瘦体重（LBM）和骨骼肌量（SMM）。这些术语不应互换，因为具体组分不同（图1）[2]。比如，FFM包括大约50%的骨骼肌以及其他液体、器官和组织，而LBM则不包括骨量。由于骨骼肌组织是LBM和FFM的主要成分，故常被用作SMM的替代标志物。有研究发现，男性SMM高于女性，肥胖人群SMM高于体瘦人群[3]。
图1. FFM、LBM和SMM的组成部分
减重可诱导糖尿病缓解。DiRECT研究表明，接受初级保健主导的体重管理12个月，46%参与者实现糖尿病缓解，且减重幅度越大，缓解率越高，减重≥15 kg组缓解率高达86%[4]。另一项减重手术研究发现，平均5.9年随访期间，71%患者出现T2DM初始缓解。以减重0%~5%为参照，每多减重5%，直至减重20%，患者更有可能实现糖尿病缓解，减重>25%组的初始缓解概率与减重20%~25%组相似[5]。
一项系统综述和荟萃分析观察了不同手术减重干预对成人肥胖患者12个月时身体成分的影响，发现减重幅度在19%~35%时，脂肪减少占比56%~88%、FFM减少占比12%~44%；而且，FFM/骨骼肌对体重下降的相对贡献在男性中大于女性[6]。
肌少性肥胖，减重干预效果如何？
欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）/欧洲肥胖研究协会（EASO）共识声明[7]指出，肌少性肥胖（SO）是一种以肥胖和肌少症共存为特征的临床和功能状况，其特征是高体脂率和低骨骼肌量伴低肌肉功能，并明确提出评估SO的诊断流程（图2）。其中，身体成分改变和骨骼肌功能参数改变应同时出现，以评估SO存在。建议的临界值，握力为女性16 kg、男性27 kg，四肢瘦体重/体重为女性19.4%、男性25.7%。
图2. 评估SO的诊断流程
初步数学模型结果表明，不同减重策略（饮食、药物、手术）带来的体重下降均不如体脂下降更明显（图3）[8]。另有研究发现，减重手术后36个月体重下降33%时，FM下降比FFM下降更显著[9]。一项前瞻性队列研究表明，RYGB治疗1年显著减重达30%情况下，虽然LBM和绝对握力下降，但相对肌力和所有体能指标均有临床显著改善[10]。
图3. 不同减重策略带来的体脂相对改变
研究显示，在体弱的肥胖老人中，在饮食基础上加入运动可减少主动减重期间的肌肉量减少，并增加肌力[11]。另一项为期1年的随机对照试验（RCT）在107例≥65岁肥胖成人中评估减重和运动的独立和联合效应。结果发现，减重和运动结合比单独干预不仅减重效果更明显，而且更能改善身体机能[12]。
减重期间，代谢发生了什么改变？
在肥胖和糖尿病前期人群中开展的研究[13]表明，与仅限制热量摄入相比，限制热量摄入+运动训练使参与者体重减轻10%后，全身胰岛素敏感性提高2倍，胰岛素敏感性的更大改善伴随着线粒体生物发生、能量代谢和血管生成相关基因的肌肉表达增加。这提示，对肥胖和糖尿病前期人群而言，在饮食诱导的减重计划期间定期运动对代谢有显著的额外益处。
减重治疗期间经常推荐摄入高蛋白，因其可减少LBM损失。有研究[14]发现，高蛋白摄入可降低减重诱导的LBM下降约45%，但同时也阻止减重诱导的肌肉胰岛素信号的改善和胰岛素刺激的葡萄糖摄取，以及减重诱导的氧化应激和细胞结构生物学途径的适应。这表明，减重膳食的蛋白质含量可以对代谢功能产生深远影响。
减重引起的肌肉量减少，有临床意义吗？
今年发表在JAMA上的一篇专家观点文章[15]指出，基于胰高糖素样肽-1（GLP-1）的抗肥胖药物引起的显著体重下降，以及几项试验结果发现减轻的体重中有25%~40%是由FFM/LBM组成，这导致了人们对基于GLP-1的抗肥胖药物对身体功能的不良影响以及治疗可能引起身体“虚弱”的担忧。然而，这些研究均未报道减重对SMM或身体功能客观指标的影响。即使体重大幅减轻，SMM下降也不太可能损害身体机能。肥胖人群的FFM和SMM通常比瘦人更多[3]，因此减重导致的SMM减少只占全身SMM的很小部分。此外，尽管SMM减少有时会导致肌力下降，但并不一定会对身体功能产生不利影响。与FFM或SMM相比，有意减重导致的体脂相对降幅更大，因此FFM/SMM与脂肪量的比值增加。尽管FFM/SMM降低，但减重后身体功能和活动能力改善，即使在基线时FFM和SMM降低的老年人也是如此。此外，减重通过降低肌细胞内和肌间甘油三酯和增加肌肉胰岛素敏感性来改善剩余肌肉的“质量”。
减重后体重反弹，增加的是什么？
停用GLP-1RA后，体重会发生什么变化呢？STEP 1试验扩展分析[16]结果显示，在停止司美格鲁肽2.4 mg每周1次皮下给药和生活方式干预1年后，参与者的体重恢复了之前减重幅度的2/3。研究结果证实了肥胖的慢性化，并提示需要持续治疗以维持体重和健康的改善。
在反弹的体重中，身体组成情况如何呢？一项对参加“超级减肥王”比赛节目选手的研究[17]发现，6年后，大多数选手在为期30周比赛期间减掉的体重得到显著恢复，平均FM和FFM显著增加但仍显著低于基线水平；分析发现，第30周和6年时约80%的体重变化归因于FM变化（图4）。
图4. 体重反弹后的身体组成
概言之，临床导向的肥胖治疗旨在改善健康（预防和治疗肥胖相关疾病）和生活质量，治疗过程中需权衡风险、获益和花费。
参考文献
1. Samuel Klein. Incretin-Based Pharmacotherapy, (Osteo)sarcopenia, and Exercise. Symposium presented at ADA2024.
2. Nuijten MAH, et al. Obes Rev. 2022; 23(1): e13370.
3. Janssen I, et al. J Appl Physiol (1985). 2000; 89(1): 81-88.
4. Lean ME, et al. Lancet. 2018; 391(10120): 541-551.
5. Barthold D, et al. Diabetes Care. 2022; 45(1): 92-99.
6. Sylivris A, et al. Obes Rev. 2022; 23(7): e13442.
7. Donini LM, et al. Obes Facts. 2022; 15(3): 321-335.
8. Hall KD. Obesity (Silver Spring). 2024; 32(6): 1163-1168.
9. Nuijten MAH, et al. Obes Surg. 2020; 30(8): 3119-3126.
10. Alba DL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2019; 104(3): 711-720.
11. Frimel TN, et al. Med Sci Sports Exerc. 2008; 40(7): 1213-1219.
12. Villareal DT, et al. N Engl J Med. 2011; 364(13): 1218-1229.
13. Beals JW, et al. Nat Metab. 2023; 5(7): 1221-1235.
14. Smith GI, et al. Cell Rep. 2016; 17(3): 849-861.
15. Conte C, et al. JAMA. 2024; 332(1): 9-10.
16. Wilding JPH, et al. Diabetes Obes Metab. 2022; 24(8): 1553-1564.
17. Fothergill E, et al. Obesity (Silver Spring). 2016; 24(8): 1612-1619.
（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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