鲍娟｜血流导向装置治疗颈内动脉未破裂中小型宽颈动脉瘤的临床效果

鲍娟 曹毅 张贤 景睿 杨勇涛 陈飞雄 胡佳怡 李云飞

｛昆明医科大学第二附属医院脑血管病科｝

通信作者：曹毅，yicao64@126.com

摘　　要

目的　探讨国产血流导向装置治疗颈内动脉未破裂中小型宽颈动脉瘤的可行性。

方法　本研究为回顾性病例系列研究。回顾性分析2019年10月至2024年1月昆明医科大学第二附属医院脑血管病科连续收治的54例使用国产血流导向装置治疗的颈内动脉未破裂中小型宽颈动脉瘤患者的病历资料。男性11例，女性43例，年龄（54.9±9.6）岁（范围：36~74 岁）。54例患者共有63个动脉瘤，其中6例为串联多发小动脉瘤，1例为双侧颈内动脉囊状动脉瘤，动脉瘤最大径为（4.1±0.8）mm（范围：1.5~10.0 mm）；瘤体最大径与瘤颈宽径的比值为1.3±0.4（范围：0.4~2.4）。收集并分析患者手术情况，术后即刻及随访时的动脉瘤栓塞率，围手术期及随访期并发症情况等。采用O′Kelly-Marotta（OKM）分级系统评估动脉瘤栓塞程度，以动脉瘤OKM分级D级为完全闭塞，以C级或D级为成功闭塞；采用改良Rankin量表（mRS）评估临床功能结局。

结果　4例患者的63个动脉瘤中，48个采用单纯植入血流导向装置治疗，15个采用血流导向装置联合弹簧圈栓塞治疗。术后即刻成功闭塞率为14.3%（9/63），完全闭塞率为3.2%（2/63）。所有患者获得随访，随访时间［M（IQR）］124（182）d（范围：85~754 d）。数字减影血管造影提示动脉瘤成功闭塞时间为140.5（151.5）d（范围：85~308 d）。末次随访时，动脉瘤成功闭塞率为68.3%（43/63），完全闭塞率为58.7%（37/63）。单纯植入血流导向装置动脉瘤的完全闭塞率为50.0%（24/48），血流导向装置联合弹簧圈栓塞治疗动脉瘤的完全闭塞率为13/15。所有患者未发生动脉瘤破裂、缺血相关并发症、动脉瘤复发再治疗等。3例患者发生与双联抗血小板药物相关轻微出血并发症；12例出现无症状性支架内轻-中度狭窄；血流导向装置累计覆盖分支血管66支，至末次随访时，共6支分支血管受累，均无临床症状。54例患者末次随访时mRS评分均<2分。

结论　使用国产血流导向装置治疗颈内动脉未破裂宽颈中小型动脉瘤，能够简化手术过程，并发症发生率低，是临床可选的治疗方法。

目前，血管内治疗已成为颅内未破裂动脉瘤的首选治疗方式［1］。血流导向装置在稳定、有效闭塞动脉瘤的同时，还可修复病变段血管［2］，被越来越多地应用于治疗复杂、宽颈颅内动脉瘤。既往应用血流导向装置治疗颅内大型或巨大型动脉瘤的相关研究较多［3］，近年来随着血流导向装置适应证的逐步扩大，有学者将其用于颅内中小型动脉瘤的治疗［4］。本研究通过回顾性分析国产Tubridge血流导向装置［微创神通医疗科技（上海）有限公司］（Tubridge flow diverters，TFD）治疗颈内动脉未破裂中小型宽颈动脉瘤的患者资料，评估其治疗的可行性，现报告如下。

纳入标准：（1）宽颈动脉瘤，即经脑血管造影检查结果提示瘤体最大径与瘤颈宽径的比值≤1.5或瘤颈宽径≥4 mm；（2）动脉瘤最大径≤10 mm；（3）于我科接受TFD治疗。

排除标准：（1）夹层、梭形等特殊动脉瘤；（2）患者合并其他严重疾病影响临床功能指标评价。

本研究为回顾性病例系列研究。回顾性分析2019年10月至2024年1月于我科接受TFD治疗的连续54例颈内动脉未破裂中小型宽颈动脉瘤患者的病历资料。男性11例，女性43例，年龄（54.9±9.6）岁（范围：36~74岁）。54例患者共63个动脉瘤，其中6例患者为串联多发小动脉瘤，1例患者为双侧颈内动脉囊状动脉瘤，动脉瘤最大径为（4.1±0.8）mm（范围：1.5~10.0 mm）；瘤体最大径与瘤颈宽径的比值为1.3±0.4（范围：0.4~2.4）。动脉瘤分布：颈动脉C1段2个（3.2%），C4段2个（3.2%），C6段42个（66.7%），C7段17个（27.0%）。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求，所有患者签署相关治疗的知情同意书。

二、治疗方法

（一）手术适应证与禁忌证

适应证：（1）未破裂动脉瘤；（2）动脉瘤无法用单纯弹簧圈栓塞进行治疗；（3）年龄为18~75岁；（4）如动脉瘤上可见明显子囊等危险结构或造影见动脉瘤瘤腔内射流征，予同时填入弹簧圈治疗。

禁忌证：（1）对造影剂、抗血小板药物过敏或有相关禁忌证；（2）有严重心肝肾功能不全等系统疾病、预期寿命<1年；（3）严重精神疾病无法交流；（4）因其他系统重大疾病在3个月内有大手术计划。

（二）手术操作

术中数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）确定动脉瘤大小、载瘤动脉远端、近端直径，选择适宜规格的TFD。以8 F（1 F≈0.33 mm）导引导管及5 F（或6 F）中间导管同轴系统建立治疗通路。在微导丝引导下将支架导管送入载瘤动脉远端。将TFD沿支架导管送入，在动脉瘤远端>5 mm部位准确定位稳定锚定后，透视下缓慢推送支架，同时与支架导管回撤相结合，逐渐完全释放TFD。需植入弹簧圈患者，经另一侧股动脉鞘送入弹簧圈栓塞系统，在释放支架同时，在动脉瘤内疏松部分填入弹簧圈（不超过2枚弹簧圈）。支架释放后，多角度观察，必要时辅以微导丝微导管按摩，保证支架充分贴壁。

（三）围手术期用药

术前给予阿司匹林（300 mg，1次/d）+氯吡格雷（75 mg，1次/d）强化双联抗血小板药物治疗3~5 d（若氯吡格雷基因型为中间代谢或慢代谢，则更换为替格瑞洛90 mg，2次/d）。术后继续术前治疗方案4~6周，之后更换为阿司匹林（100 mg，1次/d）+氯吡格雷（75 mg，1次/d）（或替格瑞洛片90 mg，2次/d）普通治疗方案3个月，之后单纯长期口服阿司匹林（100 mg，1次/d）抗血小板治疗。

三、观察指标与随访方法

收集患者一般资料、影像学资料（动脉瘤位置、数量、大小、形态、瘤颈宽度）、手术情况和术后并发症情况等。动脉瘤栓塞程度分级评估采用O′Kelly-Marotta（OKM）分级系统。以OKM分级D级定义为动脉瘤“完全闭塞”，C级及以上（C1、C2、C3、D）为“成功闭塞”。手术相关出血性并发症包括动脉瘤破裂出血、脑实质内血肿及穿刺、导丝等引起的出血等；缺血性并发症包括术中血栓形成、术后症状性脑梗死、支架内狭窄等。药物相关并发症主要为抗血小板药物相关并发症，包括消化道出血、鼻衄、牙龈出血、阴道非病理性异常出血、皮肤大面积淤血等。

患者于术后3个月、1年随访时需住院复查DSA，之后每年于门诊或电话随访，随访中再行至少1次DSA检查。如发生并发症、首次随访DSA检查发现有支架内狭窄等异常或其他情况，则按需增加随访频次。记录患者随访中的并发症情况、头颅CT或MRI检查结果等。末次随访时采用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评价临床功能结局，以mRS评分<2分为预后良好。末次随访截至2024年4月。

四、统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。符合正态分布的定量资料以x¯±s表示，不符合正态分布的定量资料以M（IQR）表示。分类资料以频数（百分数）表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

图1 右侧颈内动脉眼动脉段多发动脉瘤患者（男性，52岁）行血流导向装置植入手术前后影像学图像：1A、1B分别示术前数字减影血管造影（DSA）图像、三维重建图像，可见右侧颈内动脉眼动脉段多发动脉瘤，较大动脉瘤最大径为6.5 mm（箭头所示）；1C、1D分别示术中DSA图像、三维重建图像，可见血流导向装置释放覆盖两个动脉瘤，较大动脉瘤联合弹簧圈填入治疗（箭头所示）；1E示术后DSA图像，可见两个动脉瘤部分造影剂滞留；1F示术后3个月复查DSA图像，可见较大动脉瘤完全闭塞，小动脉瘤造影剂少量滞留

图2 左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤患者（女性，55岁）行血流导向装置植入手术前后影像学图像：2A、2B分别示术前数字减影血管造影（DSA）图像、三维重建图像，可见右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤（箭头所示）；2C、2D示分别示术中DSA图像、三维重建图像，可见血流导向装置植入（箭头所示）；2E示术后DSA图像，可见动脉瘤内造影剂滞留；2F示术后3个月复查DSA图像，可见动脉瘤完全愈合

围手术期并发症：所有患者围手术期无动脉瘤破裂出血，术中无支架内血栓形成。术中2例患者（3.7%，2/54）发生血管通路夹层，夹层较小，除术后常规双联抗血小板药物治疗外，未予其他特殊处理，后期复查夹层无扩大，未影响血流。术后少量腹膜后血肿1例（1.9%，1/54），予观察处理后自行好转。

二、随访情况

（一）动脉瘤闭塞及预后情况

所有患者均获得随访，随访时间124（182）d（范围：85~754 d）。末次随访时，动脉瘤成功闭塞率为68.3%（43/63），完全闭塞率58.7%（37/63），末次随访与术后即刻相比，OKM分级的差异有统计学意义（P<0.01）（表1）。随访中DSA检查结果提示动脉瘤成功闭塞时间为140.5（151.5）d（范围：85~308 d）。

末次随访时，单纯植入血流导向装置动脉瘤的完全闭塞率为50.0%（24/48），血流导向装置联合弹簧圈部分栓塞治疗动脉瘤的完全闭塞率为13/15。54例患者的mRS评分均<2分，预后良好。

（二）并发症情况

术后3个月内服用双联抗血小板药物期间，1例患者出现病变血管同侧额叶局部少量蛛网膜下腔出血，患者表现为轻度头痛；2例患者发生其他部位出血，包括1例牙龈出血、1例鼻衄。以上出血并发症均考虑与双联抗血小板药物相关，改为单一口服阿司匹林后，均好转。

12例（22.2%，12/54）患者出现支架内轻-中度狭窄，随访发现狭窄的时间为术后109（55）d（范围：85~273 d），未予特殊处理，其中4例中度狭窄在后期随访中自行改善（图3）。随访期内均无缺血性脑卒中事件发生，无动脉瘤复发、无再治疗患者。术中血流导向装置累计覆盖分支血管66支，至末次随访时，共6支分支血管受累：3例大脑前动脉血流减慢，1例眼动脉血流减慢，1例眼动脉闭塞，1例后交通动脉闭塞，患者均侧支代偿良好无临床症状。

图3 右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤（女性，67岁）行血流导向装置植入手术前后影像学图像：3A、3B分别示术前数字减影血管造影（DSA）图像、三维重建图像，可见右侧颈内动脉眼动脉段宽颈小型动脉瘤；3C示术中DSA图像，可见血流导向装置植入（箭头所示）；3D、3E分别示术后4个月复查时不同角度DSA图像，分别显示动脉瘤完全闭塞，支架内血管中度狭窄（箭头所示），未予特殊处理，改为单独服用阿司匹林；3F示术后10个月复查DSA图像，支架内血管狭窄自行改善

一、TFD治疗颈内动脉未破裂中小型宽颈动脉瘤疗效分析

颅内复杂宽颈动脉瘤是血管内治疗的难点，单支架或双支架技术中操作较复杂，在长期的随访中，还存在复发率相对较高等问题［5］。血流导向装置通过提高支架金属覆盖率及增加网孔密度，能够产生明显的血流导向作用，减少局部血流对动脉瘤的冲击，并促进覆盖段载瘤动脉内膜修复重塑，实现动脉瘤闭塞［6, 7, 8］。但既往血流导向装置多用于治疗颅内大型或巨大型动脉瘤［9, 10］。

TFD是中国自主研发并于2018年获批上市的血流导向装置，其治疗颅内未破裂宽颈动脉瘤疗效和安全性已获得初步研究证实［8，11, 12］，但既往研究主要针对大型颅内动脉瘤，颅内中小型动脉瘤采用TFD治疗的长期疗效及安全性不明确，仅有国内少量小样本研究［13］。近年来，国外已逐渐开始将血流导向装置用于治疗中小型颅内动脉瘤［14, 15, 16］，有研究认为与大型动脉瘤相比，中小型动脉瘤需要瘤颈内皮化的面积较小，完全闭塞率可能更高，能够更早停用抗血小板药物；传统的支架辅助栓塞治疗的动脉瘤完全闭塞率为85.4%，卒中并发症发生率为3.8%，效果劣于血流导向装置治疗［17］。一项应用多种品牌血流导向装置治疗颈内动脉未破裂中小型动脉瘤的Meta分析，纳入了41项研究的2 614例患者，术后12个月动脉瘤的完全闭塞率为74.9%。不良事件发生率为7.8%。本研究排除了夹层、梭形等特殊动脉瘤，纳入最大径≤10 mm的中小型颈内动脉宽颈囊状动脉瘤患者，大部分动脉瘤位于颈内动脉C6~C7段，动脉瘤最大径为（4.1±0.8）mm，较目前国内外相关研究纳入的动脉瘤更小［13，17, 18］。对于颈内动脉C6~C7段的宽颈中小型动脉瘤，如采用传统的支架辅助栓塞，操作较复杂，常需精确地进行栓塞动脉瘤微导管塑性，致密栓塞过程中亦有一定的破裂风险。本研究纳入54例患者共63个动脉瘤，均采用TFD治疗，其中15个最大径>5 mm的动脉瘤因瘤体上有明显子囊等危险结构，采取TFD+弹簧圈部分栓塞以促进动脉瘤体内血栓形成，防止术后动脉瘤出血，余48个动脉瘤仅单纯TFD植入，至末次随访，动脉瘤成功闭塞率68.3%，完全闭塞率58.7%，高于同类型患者行一般支架辅助栓塞的完全闭塞率（24.5%），但低于既往TFD治疗大型与巨大型动脉瘤的临床效果（术后6个月动脉瘤完全闭塞率75.34%）［8］。考虑原因可能为在TFD治疗大型与巨大型动脉瘤术中，更多患者采用了TFD+弹簧圈的治疗。本研究15例Tubridge+弹簧圈组患者末次随访时动脉瘤完全闭塞率高于单纯TFD植入组。有研究结果表明，联合弹簧圈栓塞是血流导向装置治疗动脉瘤后促进动脉瘤完全闭塞的相关因素，其他因素还包括小动脉瘤、囊状动脉瘤、瘤体及瘤颈无穿支血管、支架释放贴壁好、动脉瘤血流导向装置治疗后无持续射流、侧壁型动脉瘤等［17，19, 20, 21, 22］。本研究动脉瘤完全闭塞率低于国外报道的Pipeline Flex、Surpass等品牌血流导向装置治疗中小型动脉瘤的动脉瘤完全闭塞率［17, 18］，可能原因为：（1）多数研究采取Raymond分级评估动脉瘤栓塞程度，而本研究采用的是更为精细并更能反映血流导向装置治疗后动脉瘤愈合状态的OKM的分级系统；（2）本研究中位随访时间为124（182）d（范围：85~754 d），总体随访时间较短。但TFD治疗囊状中小型颅内动脉瘤在短期内即可取得良好的疗效，本研究中动脉瘤成功闭塞中位时间为140.5（151.5）d（范围：85~308 d），且大部分动脉瘤（76.2%）仅采用了单纯TFD植入治疗，简化了手术操作，降低了手术风险，尤其对于串联多发中小型动脉瘤更有优势。

二、并发症分析

迟发性动脉瘤破裂（delayed aneurysm rupture，DAR）是血流导向装置治疗颅内动脉瘤常见的出血并发症，大动脉瘤（>10 mm）是术后DAR的独立预后因素［23］。周宇等［24］认为大型或巨大型动脉瘤、动脉瘤位于血管转折凸面、动脉瘤内明显喷射征等可能是发生DAR的重要因素。植入血流导向装置后，可能导致动脉瘤内和流出道压力差相对更小，附加高金属覆盖的阻挡，导致血流在动脉瘤内瘀滞及压力升高，容易出现动脉瘤破裂［25］；血流动力学相关模拟结果也支持迟发性破裂的动脉瘤在血流导向装置治疗后出现血流紊乱、瘤内压力上升［26, 27］。本研究对瘤体最大径>5 mm且有明显子囊等危险结构或见瘤体内射瘤征的动脉瘤给予TFD+弹簧圈栓塞，以降低术后因瘤内压力增高等发生DAR的风险；余大部分患者均予单纯植入TFD，术中、术后均无动脉瘤出血。仅3例患者发生轻微双联抗血小板药物相关性出血。支架贴壁不良是促使支架内狭窄或血栓形成等缺血性事件发生的重要原因［28］。所有54例患者术中术后无缺血并发症发生。Mühl-Benninghaus等［29］发现使用血流导向装置治疗的病例均观察到支架内狭窄，但平均狭窄程度在术后随访中明显下降，由短期随访时的30%降至长期随访时的12%。该作者认为当狭窄程度<25%时为支架内内膜增生反应，支架内狭窄通常无症状，但对于随访发现支架内狭窄的患者必须进行密切的临床和血管造影监测。本研究中12例（22.2%）患者出现不同程度的支架内无症状轻-中度狭窄，4例中度狭窄患者在后期随访中均自行改善，均无缺血性卒中事件发生。所有动脉瘤无复发、无再治疗。本研究中TFD累计覆盖分支血管66支，至末次随访，仅6支分支血管受累，均未发生缺血相关症状，TFD对穿支血管影响较小，但术前造影仍应注意侧支循环的评估。而既往多项研究提示，采取一般支架辅助栓塞颅内宽颈动脉瘤的围手术期并发症（包括术中动脉瘤破裂、血栓栓塞等）发生率更高，动脉瘤复发和再治疗率亦较高［30, 31, 32, 33］。

综上所述，TFD治疗颈内动脉未破裂中小型宽颈动脉瘤，大部分可采取单纯TFD植入，无需进行复杂的栓塞动脉瘤微导管塑性，能够简化手术过程，并发症发生率低，总体安全有效。

题图  via  伊萨克·伊里奇·列维坦 《Fog over the water》