苗毅｜外科医师“非技术性技能”的培养

摘　　要

外科手术是现代社会中风险性较高的活动之一，外科医师在此高压环境下不仅需要精湛的技术，还需具备完善的非技术性技能。非技术性技能不仅涵盖了情境感知、决策制定、沟通与团队合作、领导力、压力管理等关键能力，还包括纠错反馈循环、情绪智力及适应复杂环境的能力等。这些“软技能”能够帮助外科医师更高效地应对手术中的突发状况，优化团队协作，确保患者安全，并提高手术的成功率。欧美国家已将非技术性技能纳入医师的培训体系，而在国内对此仍有待进一步重视和推广。通过建立完善的非技术性技能评估标准和系统化的培训体系，能够提升外科医师的综合素质，进而保障患者安全、提升临床效果，实现外科医师的职业使命。

非技术性技能（non-technical skills，NTS）的概念最早出现于20世纪90年代，源自欧美航空领域的团队资源管理（crew resource management，CRM）培训项目。荷兰皇家航空公司是较早将NTS课程纳入员工培训的机构之一。之后此概念被迅速推广，并在航空、核工业和食品安全等高风险行业中发挥了深远影响。NTS指除技术能力之外在工作中必需的技能，通常被称为“软技能”。这些技能涵盖认知、社交和自我管理等多个方面，不仅能成为技术能力的补充，还能帮助相关人员更加安全、有效地完成任务。

1992年，David Gaba作为一名麻醉师和资深飞行员，通过创建麻醉危机资源管理将CRM的航空概念转变为可用于麻醉学的概念［1］。其后NTS逐渐受到医学界的重视，急诊科、麻醉科及外科领域率先将其纳入培训体系。英国爱丁堡皇家外科学院与阿伯丁大学联合编写的《外科医师非技术性技能系统手册》在出版后迅速引起了医学界的广泛关注与认可，主要包括NTS的分析、评估、培训体系［2］。

外科手术是现代社会中风险性较高的活动之一。手术室的环境复杂且多变，充满挤压和紧张的氛围，手术时需要团队之间的紧密协作，并常出现紧急情况。在确保手术高效和精确执行的同时，医疗团队必须始终关注患者的安全。这种复杂的环境增加了手术过程中出现问题的概率。有研究者发现，手术室中的许多错误并不主要是因为技术层面的不足，而是由于缺乏NTS［3］。这些研究指出，NTS在应对复杂医疗环境中扮演着关键角色。值得注意的是，NTS的发展与外科医师的经验水平无关，这意味着所有外科医师，无论资历深浅，均有进步空间。

外科医师必须警惕“纯技术流”的陷阱，避免成为只掌握单一技能的“开刀匠”。许多医师热衷于追求复杂手术，通过展示高超的技术与个人天赋来满足所谓的“功能性兴趣”［4］。然而，这种单纯追求技术的倾向往往伴随着对包括NTS在内的系统性职业素养的忽视，如手术指征的掌握，手术过程中的团队沟通、决策制定、压力管理及对患者整体治疗策略的规划。这些对患者安全和手术成功至关重要。

重视外科医师NTS的培养，建立有效的培训系统和评估体系是提升工作质量的重要措施。如今，NTS培训已成为欧美国家医师培训的重要组成部分。在外科医师的培训中，对NTS的培养愈发重视。研究结果表明，外科医师的NTS水平直接影响手术病死率和并发症发生率。培养具备全面NTS的外科医师，对于提升医疗质量和保障患者安全至关重要。全球许多机构已经推出了针对各种专业外科医师的NTS培训课程，重点培养外科医师的综合素质。然而，目前针对外科医师NTS的评估体系还远不如技术能力的评估系统完善。因此，仍需建立一个客观的评分体系，以全面评估外科医师的NTS能力。

NTS的定义和范畴比较模糊和宽泛。有人将源于机械动作以外的技能都称为NTS。NTS的十大基本要素包括沟通技巧、批判性思维、情商、道德行为、理性好奇心、组织能力、适应性、个人提升、团队合作和职业意志［5］。

对NTS的评价是多维度的，涵盖以下几个关键方面：（1）情境感知能力：包括信息的收集和分析，以及规划和预测未来。（2）决策能力：包括评估备选方案、选择和沟通最佳方案，以及执行和审查决策的过程。（3）沟通与团队合作：外科是一项需要团队合作的工作，有效的沟通至关重要。团队成员之间的信息交换、合作与共享，能够将团队凝聚为一个充满活力的集体。（4）领导力：包括制定团队工作标准、支持他人，以及在压力环境下的应对能力。（5）其他：如情绪智力，涵盖情绪的控制、管理、理解与调节能力，以及设计性思维，这些因素同样对工作表现产生深远影响。

（一）情境感知能力

具有对自我和环境的感知能力，意味着能够清晰地认识到自己的优势与不足，以及所面临的挑战和潜在的危机。许多人在危机来临时浑然不觉，直到深陷困境才幡然醒悟。因此，具备这种前瞻性的感知力至关重要。正如电影《教父》中的一句台词所说：在一秒钟内看清本质的人，和花半辈子也看不清一件事本质的人，命运自然不同。此外，对自身专业水平和功能定位的准确理解也同样重要。“与同行业水准相比”是一种客观的评价方式，能够明确个人在该专业领域中的位置。了解当前的行政体系及国家的卫生相关政策，深刻理解社会环境，也是外科医师必须具备的能力。只有全面知晓团队的共同需求与主张，并对社会医疗环境、经济模式、科学进步和社会文明程度有清晰的认知，才能在医学领域中保持领先。

（二）决策能力

Peter Shepherd说过：治愈源于承担责任，认识到是你而非他人，创造了你的思想、情感和行为。外科决策直接影响临床结果和患者预后，在某种程度上也反映了外科医师的训练程度、素质与技能水平。同时，决策的复杂性由多种因素共同决定，包括医疗环境、医师自身、患者及其家属的参与、临床实践的背景及最新的研究成果。这其中涉及健康资源的可获得性、患者的需求与依从性、医疗实践的设定及研究证据的支持等［6］。一个正确的决策既可能是医师个人独立做出的判断，也可能是经过多学科团队共同讨论后的集体决策。

外科决策过程可分为三个主要阶段：决策前提、决策实施和决策结果［7］。每个阶段均涉及多重因素的考量。如在决策前提阶段，需要充分权衡患者及其家属的参与意愿、医护团队的能力水平及医疗机构的环境支持；决策实施过程中，应关注患者的主动参与、决策辅助工具的有效应用，并妥善应对潜在的决策冲突；而在决策结果阶段，需从多个维度进行评估，包括决策质量（如对知识的掌握情况、决策是否与治疗目标一致、是否出现决策悔恨）及最终的临床疗效。此外，决策结果会通过两个反馈循环反作用于决策过程，一方面基于临床疗效证据，另一方面则通过患者的目标达成与诊治体验反馈，不断优化未来的决策质量与实施过程。

外科决策过程受到多方面因素的影响，如环境条件、风险大小、所面临的问题及时间压力，也增加了决策制定的复杂性。首先是医护相关因素，包括医护人员对决策的理解、对时间的掌握及对患者能力的评估；其次是系统相关因素，指医疗系统给予的支持程度；最后是患者相关因素，涵盖了患者获取外部支持的能力、自信心（自我效能感）、世界观、焦虑水平及对医护团队的信任程度等。这些因素彼此交织，随着涉及的因素增多，决策的复杂性和难度也随之增加，参与决策的人数也会相应增多。

制定决策的方式是多种多样的，有些基于医师的直觉和经验，有些依赖既定的规则，还有一些需要进行深入的分析或发挥创造力［8］。通常情况下，直觉决策虽然反应迅速，但伴随的风险也较高；而基于分析和创造性思维的决策，虽然需要更多时间，却能够更全面地评估不同的风险。

Frank Spencer教授是一名著名的心胸外科专家，美国外科学院的前任主席，他说过一句名言：一次成功的手术，75%取决于手术决策，仅25%依赖于灵巧的操作［9］。由此可见，决策比手工操作更重要。正如有人所言：优秀的外科医师知道如何手术，更优秀的外科医师知道何时手术，而最优秀的外科医师则知道何时不手术。Robert Bruce Salter教授曾幽默地说“决策比切口重要得多［10］”。

（三）沟通与团队合作能力

1999年，美国医学会制定的医师六大核心职业能力中包括沟通技巧，其属于NTS的范畴。Astley Paston Cooper教授曾说：外科医师的职责不仅是进行手术，还要稳定情绪，带来快乐，并传达康复的信心［11］。缺乏共鸣与同情心，应与技术欠缺一样被视为无能力的表现。实际上，一个人的沟通与表达能力不仅是展示其个性与天赋的重要途径，也是展现其人生智慧的关键方式。

此外，手术室内的沟通也至关重要。虽然外科医师在处理沟通不畅时的方式各有不同，但术中的紧张时刻往往受到协调问题的影响。大部分紧张情境由沟通不畅引起，这对团队协作产生负面影响。外科团队可通过培训或自我反馈来改善这种情况，从而提升整体医疗质量［12］。

（四）领导力

领导力指通过社会影响力，动员他人的帮助和支持，共同完成一项任务的过程，可分为5个层次［13］。第一层次是高度有能力的个人，他们通过天赋、知识、技能和良好的工作习惯，做出富有成效的贡献，工匠型的外科医师便属于这一层次。第二层次是团队的贡献者，能够发挥个人能力，并在团队环境中与他人有效合作，共同实现团队目标，团队骨干外科医师属于这一层次。第三层次则是胜任的管理者，能够组织人员和资源，以有效且高效的方式追求既定目标。事实上，“领导”和“领导力”并不相同。如领导可能擅长指导大家“如何正确地做事”，但真正的领导力在于带领团队“去做正确的事情”。第四层次是有效的领导者，他们能够推动团队对明确且有吸引力的愿景做出承诺，并激励团队追求更高的绩效标准。第五层次则是卓越的专业和思想领袖，这一层次通过个人谦逊与职业意志的有机结合，不仅能带领团队取得成功，也成就个人的卓越。

领导力可以通过六个具体方面展现：（1）对专业知识和技术的敏锐洞察力，能够迅速捕捉关键信息和数据；（2）以结果为导向的思维方式；（3）具备激励和鼓舞团队的能力；（4）出色的人际沟通技巧；（5）明确的战略眼光与愿景；（6）有推动创新的动力等。这些要素共同构成了外科医师领导力的核心。

领导艺术的另一个关键在于保持团队适度的张力，营造一个既有压力但又处于可承受范围内的环境，也称为“团队成长区间”。这种张力能够推动团队成长，使成员既不会呆在舒适区过于松散而懈怠，也不会因压力过大而崩溃。

在欧美国家的医院，工商管理硕士（master of business administration，MBA）学位已被视为管理和领导能力的重要象征，拥有MBA学位正逐渐成为临床学科带头人选拔中的必备条件。这一趋势也反映在越来越多的医学博士和MBA双学位项目中，这些项目旨在培养既具备卓越医疗技能又精通管理的学科领导者。

Elon Musk曾说过：人生中最具挑战的事情之一是“纠错反馈循环”，特别是当你取得成就别人对你赞赏有加时，必须保持清醒，认识到自身的不足。德国作家Sönke Ahrens也曾强调：反馈循环不仅对驱动力至关重要，也是所有学习过程中的关键因素［14］。对于优秀的人来说，反馈循环是必不可少的。它不仅推动个人进步，也是学习过程中不可或缺的一部分。对瑕疵的容忍程度最终决定一个人的品质。能够感知自身技术技能与非技术技能上的不足和职业缺陷，并怀有持续改进的愿望，是提升自身品质、建立和维护个人品牌的关键驱动力。

在外科手术这一高风险、高压力的环境中，除了过硬的专业技术，NTS也至关重要。NTS不仅涵盖情境感知、决策制定、团队合作、沟通与领导力等关键能力，还涉及情绪、智力及应对复杂环境的适应力。具备这些软技能后，外科医师不仅能更有效地应对手术中的挑战，还能显著提升团队协作能力，确保患者安全并提高手术成功率。NTS培训和评估体系在欧美地区国家已成为医师培养的核心部分，但国内仍有提升空间。通过建立全面的NTS评估标准，并加大对NTS的培训力度，将有助于提升外科医师的综合素质，改善临床结果，进一步保障患者安全，真正实现职业所赋予我们的使命。

题图 via 伊萨克·伊里奇·列维坦《Garden in the snow》