卢婷婷｜免疫检查点抑制剂治疗胃癌肝转移的效果及影响因素分析

胃癌是常见的恶性肿瘤，4%~14%的胃癌患者在初次诊断时即出现肝转移［1］。胃癌肝转移（gastric cancer liver metastasis，GCLM）患者的预后差，中位生存时间不足1年［2, 3］。近年来，免疫治疗尤其是免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor，ICI）治疗在改善转移性胃癌患者预后方面显示出积极的效果，逐渐成为转移性胃癌的一种重要治疗手段［4, 5］。多项大规模的临床试验证实了ICI改善转移性胃癌患者预后的作用［5, 6］。然而，并非所有患者都能从ICI治疗中获益，且目前关于ICI治疗GCLM患者的效果研究及相关证据仍较为有限。因此，本研究拟基于解放军总医院第一医学中心大样本临床数据，评估ICI治疗GCLM的效果及影响因素，并筛选潜在的获益人群。

表1 接受与未接受免疫检查点抑制剂治疗的胃癌肝转移患者的临床和病理学资料比较

本研究通过解放军总医院医学伦理委员会审批（批号：S2021-022-01），患者均签署相关治疗的知情同意书。

二、研究方法

1.治疗方案：根据外科和肿瘤内科等多学科会诊的意见制定治疗方案。所有患者接受至少1个周期的以替吉奥+奥沙利铂和（或）卡培他滨+奥沙利铂、氟尿嘧啶+紫杉醇和（或）多西他赛为基础的药物治疗。

免疫治疗组的142例患者中，100例患者接受了信迪利单抗治疗（其中39例联合曲妥珠单抗治疗，12例联合阿帕替尼治疗）；25例患者接受纳武利尤单抗治疗（其中3例联合曲妥珠单抗治疗，6例联合阿帕替尼治疗）；14例患者接受了替雷利珠单抗治疗（其中5例接受联合曲妥珠单抗治疗、2例接受联合阿帕替尼治疗）；3例患者采用帕博利珠单抗治疗（其中1例接受联合阿帕替尼治疗）。

非免疫治疗组的446例患者中，155例患者接受替吉奥+奥沙利铂和（或）卡培他滨+奥沙利铂方案治疗；60例患者在接受替吉奥+奥沙利铂和（或）卡培他滨+奥沙利铂方案基础上联合靶向治疗（其中28例联合曲妥珠单抗治疗，32例联合阿帕替尼治疗）；225例患者接受了氟尿嘧啶+紫杉醇和（或）多西他赛治疗（其中30例联合阿帕替尼治疗、35例联合曲妥珠单抗治疗）；6例患者接受替吉奥+奥沙利铂和（或）卡培他滨+奥沙利铂联合依托泊苷治疗［其中1例联合阿帕替尼治疗，2例联合氟尿嘧啶+紫杉醇和（或）多西他赛治疗］。

2.评估免疫治疗反应的生物学标志物：用免疫组化染色和PCR扩增技术检测DNA错配修复（DNA mismatch repair，MMR）蛋白和PD-L1的表达水平。若存在MLH1、MSH2、MSH6或PMS2任意一种蛋白表达缺失，则被认为是MMR蛋白表达缺失（deficient DNA mismatch repair，dMMR），多以高频微卫星不稳定性（high-frequency microsatellite instability，MSI-H）为特征。相反，若上述蛋白均表达则被认为是MMR蛋白正常表达（proficient DNA mismatch repair，pMMR），多以低频微卫星不稳定性（low-frequency microsatellite instability，MSI-L）或微卫星稳定（microsatellite stabilization，MSS）为特征。用PD-L1染色的阳性细胞（包括肿瘤细胞、淋巴细胞和巨噬细胞）的数量除以肿瘤细胞总数得出联合阳性评分（combined positive score，CPS）。以CPS=5分为界值，将PD-L1的表达水平分为两类。

3.数据收集：选取患者的人口学信息（性别、年龄、体重指数）、原发灶和肝转移灶的病理学特征（肿瘤部位、肿瘤最大径、cT分期、cN分期、原发灶的分化程度、组织学分类和转移灶数量）、肿瘤转移情况（转移时限、是否存在腹膜转移）和治疗情况（手术治疗情况、是否接受靶向治疗及生物学标志物检测情况）共17个指标进行分析。本研究中将年龄以60岁为截点、体重指数以18 kg/m2和24 kg/m2为截点，将年龄和体重指数转变为分类变量。将原发灶的肿瘤部位分为上部（贲门至胃底）、中部（胃体）、下部（胃窦至幽门）及多发或皮革胃。将肝转移灶的肿瘤部位分为左半肝、右半肝及全肝弥漫多发。肿瘤的转移时限分为同时性（胃肿瘤确诊或术后6个月以内发现肝转移灶）及异时性（胃肿瘤确诊或术后6个月以上发现肝转移灶）。在组织学分类方面，分为腺癌及其他（腺鳞癌、鳞癌、小细胞癌及未分化癌）。将手术治疗情况分为未手术、根治性手术（胃原发灶达到R0切除且肝转移灶达到R0切除，或接受了肝转移灶射频消融或微波消融）、姑息性手术（胃原发灶或肝转移灶未达R0切除）。生物学标志物类型分为dMMR或CPS≥5分、pMMR或CPS<5分及未测。

三、随访方法

采用电话、门诊复查和住院检查等方式进行随访。确诊GCLM后每3个月随访1次，确诊1年以上每6个月随访1次，确诊2年以上每年随访1次。随访内容主要记录患者的生存状态、疾病是否进展、维持方案或新的治疗方案及治疗周期等。主要观察指标为总体生存时间，定义为从诊断GCLM至死亡或末次随访的时间间隔。末次随访截至2024年1月20日。

四、统计学方法

采用SPSS 28.0和R 4.2.2统计学软件进行数据分析。不符合正态分布的定量资料以M（IQR）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。分类资料以例数（百分数）表示，其中无序分类资料的组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，有序分类资料的组间比较则采用Mann-Whitney U检验。以cT分期、cN分期、手术治疗、靶向治疗和生物学标志物为协变量进行倾向性评分匹配（propensity score matching，PSM），按1∶1最邻近匹配法进行匹配，卡钳值取0.2。采用Cox风险比例回归模型进行单因素、多因素和亚组分析，通过逐步回归前进法筛选相关变量。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，通过Log-rank检验比较组间差异。以P<0.05为差异有统计学意义。

表2 倾向性评分匹配后胃癌肝转移患者接受与未接受免疫检查点抑制剂治疗的患者的临床和病理学资料比较

二、GCLM患者预后因素的单因素和多因素分析结果

表3 倾向性评分匹配前影响胃癌肝转移患者总体生存的Cox单因素分析结果

表4 倾向性评分匹配前影响胃癌肝转移患者总体生存的Cox多因素分析结果

表5 倾向性评分匹配后影响胃癌肝转移患者总体生存的Cox单因素分析结果

表6 倾向性评分匹配后影响胃癌肝转移患者总体生存的Cox多因素分析结果

三、ICI治疗对GCLM患者预后的影响

图1 接受与未接受免疫治疗的胃癌肝转移患者的Kaplan-Meier生存曲线：1A示倾向性评分匹配前的总体生存曲线；1B示倾向性评分匹配后的总体生存曲线

四、依据临床或病理学特征的亚组分析结果

图2 根据胃癌肝转移患者的临床和病理学特征分层的亚组分析森林图

近年来，免疫治疗在改善肿瘤患者预后方面取得了可喜的成果。目前研究最为广泛的胃癌免疫疗法是包含PD-1和PD-L1抗体在内的ICI治疗［7］。ICI通过靶向阻断T细胞或肿瘤细胞表面的免疫检查点蛋白或配体，阻断肿瘤细胞的免疫逃逸，重新激活宿主免疫系统杀伤肿瘤细胞的能力，从而抑制肿瘤的进展［8］。

一、影响GCLM患者生存的因素

由于GCLM的异质性较高，GCLM患者的生存受到多种因素的影响，包括原发肿瘤位置、肝转移灶个数、cT分期、cN分期、其他远处转移、手术治疗、靶向治疗及免疫治疗等。全胃多发或皮革胃患者的预后最差，这与其病理学表现为印戒细胞癌有关。印戒细胞癌不仅可抑制免疫微环境，还可降低细胞黏附性和增强免疫逃避能力，最终导致患者预后不良［9, 10］。本研究结果表明，与弥漫性肝转移瘤相比，单发或单叶转移瘤的预后较好，可能因为后者更有机会接受手术切除或射频消融，更可能达到R0切除［11, 12, 13］。也有研究发现，即便患者已经处于Ⅳ期，但胃原发灶分期越晚的患者预后越差［14］。我们在匹配后的多因素分析中也得到同样的结果，原发灶临床分期可能为影响预后的因素之一。腹膜是胃癌另一常见的复发和转移部位［15, 16］。腹膜转移的晚期患者中位生存时间仅为3~6个月，2年生存率不超过2%［17］。本研究结果也提示GCLM合并腹膜转移的患者预后更差。

GCLM患者接受手术治疗的具体效果的现有证据主要依赖于回顾性研究和少数临床试验。Nishi等［18］的一项回顾性研究结果表明，10例GCLM患者在肝切除术后的1年和3年总体生存率分别为88.9%和17.8%，中位总体生存时间为21.5个月，无患者围手术期死亡。一项前瞻性研究（AIO- FLOT3）［13］及Marte等［11］的回顾性研究亦证实了手术治疗GCLM的有效性。本研究结果表明，对原发灶及转移灶的根治性手术治疗可改善患者的预后。然而，本研究的亚组分析结果表明，免疫治疗并不能改善接受手术治疗的GCLM患者的长期生存，但未接受手术的患者可从中获益。出现该现象的原因可能为，接受手术的患者与无手术机会的患者相比，病情更轻、预后更好，因此加用免疫治疗并未体现出优势。

二、ICI疗效及影响因素

在对GCLM患者的研究中，ICI疗法或联合疗法与传统化疗相比，客观缓解率和总体生存的改善效果不大，并非所有患者都能从中获益。因此，检测可预测ICI疗效的生物学标志物可能是筛选免疫疗法潜在获益人群的有效工具。PD-1［19, 20］、PD-L1［21, 22, 23］表达和MSS或MSI状态［24, 25］是预测ICI疗效最常见的生物学标志物。CheckMate-649研究结果显示，纳武利尤单抗联合化疗可延长CPS≥5分患者的总体生存时间［5］。KeyNote-059研究结果亦提示，帕博利珠单抗用于MSI-H肿瘤的客观缓解率（57.1%）优于MSS肿瘤（9.0%）［26］。Orient-16研究的最终结果显示，信迪利单抗联合化疗显著延长了晚期胃癌患者，尤其是CPS≥5分人群的总体生存时间［27］。然而，Orient-16研究并未单独分析GCLM患者的基本情况及免疫治疗的效果和潜在获益人群。

本研究结果表明，ICI治疗可显著提高GCLM患者的生存率。且在亚组分析中，女性、胃上部癌、cN2~3期、1个肝脏转移灶、同时性肝转移、接受靶向治疗、dMMR或CPS≥5分的患者对ICI 更敏感。女性患者对ICI 治疗更敏感，这提示我们在GCLM后续的药物治疗上可以进一步研究由性别差异带来的疗效差异［28］。胃上部，尤其是食管胃结合部和贲门，往往高表达PD-L1或MSI-H，导致该区域免疫细胞浸润增加，这可能与较好的ICI 治疗反应相关［29］。同时，胃上部可能更少感染幽门螺杆菌，避免其通过调节肿瘤免疫微环境诱导免疫耐受，帮助肿瘤细胞进行免疫逃逸，影响免疫细胞的分布和功能，从而间接影响ICI 的疗效［30］。本研究中靶向治疗药物以曲妥珠单抗和阿帕替尼为主，接受靶向治疗的患者对ICI 治疗更敏感的原因可能在于，曲妥珠单抗和阿帕替尼不仅能抑制肿瘤生长和血管生成，还能增强免疫应答，改善免疫系统对肿瘤的识别和攻击，并上调PD-L1的表达水平［31］。此外，靶向治疗和免疫治疗的联合应用可能有助于克服耐药问题。

三、ICI疗效预测面对的挑战

尽管本研究结果表明，表达不同生物学标志物的患者对ICI治疗的反应存在差异，但将MMR蛋白的表达和CPS作为预测指标仍然存在争议。在PD-L1染色阈值、肿瘤异质性、肿瘤微环境中，不同细胞的PD-L1表达差异，以及与免疫细胞或治疗的相互作用等方面的机制均未完全阐明［32, 33, 34, 35, 36］。此外，抗体、平台、染色方法和取材部位的差异也会影响结果［37, 38］。因此，尽管PD-L1表达广泛，其作为预测标志物的临床实用性仍不明确。特别是在胃癌患者中，CPS及其相关因素（如Epstein-Barr病毒阳性）与对免疫治疗反应的关系并不一致，表明这些标志物并不能完全解释免疫治疗的反应机制［33］。

本研究为ICI治疗GCLM患者的效果提供了新的数据和视角。通过探讨不同生物学标志物表达对免疫治疗反应的影响，在一定程度上推进了GCLM患者精准治疗的研究方向，有助于进一步完善针对该人群的免疫治疗方案。然而本研究也有一定的局限性。首先，本研究为单中心回顾性分析，尽管采用PSM及Cox回归等统计学方法保证研究数据的质量，但仍可能存在选择偏倚。其次，仅根据MMR蛋白表达和CPS对ICI治疗反应分类可能并不准确。此外，GCLM患者通常会遇到复杂的临床情况，两组中可能存在其他混杂因素，如年龄的差异虽无统计学意义，但仍可能存在影响总体生存时间的情况，从而导致结果不准确。未来，通过多中心、前瞻性研究进一步验证，我们可以更精准地确定哪些患者能从免疫治疗中获益，最终为GCLM患者提供更具针对性的治疗策略。

综上所述，根治性手术、免疫治疗及dMMR或CPS≥5分是GCLM患者总体生存的独立保护因素，而cN2~3期和腹膜转移则是总体生存的独立危险因素。ICI可延长GCLM患者的总体生存时间，女性、胃上部癌、cN2~3期、1个肝转移灶、接受靶向治疗，尤其是具有dMMR或CPS≥5分等特征的GCLM患者更可能从免疫治疗中获益。

题图  via  Gavriil Kondratenko 《Sunset over the river》