曹龙｜复杂主动脉疾病中分支与开窗型腔内支架的创新进展与应用

摘　　要

近年来，主动脉腔内修复技术治疗累及重要分支的复杂主动脉疾病（如主动脉弓和复杂腹主动脉瘤等），取得了明显进展。分支、开窗型支架的快速发展，为无法耐受开放手术的复杂主动脉疾病患者，提供了安全、有效的微创治疗选择。初步临床证据表明，分支、开窗型支架的技术成功率和手术效果均较好，逐渐成为复杂主动脉疾病腔内修复技术创新与发展的重要方向。但不可否认，分支、开窗型支架在复杂主动脉疾病的腔内治疗中尚处于早期经验积累阶段，未来还需要一系列高质量研究验证其治疗效果，并完善其与开放手术及不同腔内技术间的疗效比较。

20世纪90年代初期，Parodi报告了腹主动脉瘤腔内修复术，开启了主动脉腔内修复技术的新时代［1］。历经30年的蓬勃发展和积淀，目前在解剖条件适宜的情况下，应用主动脉腔内修复术治疗胸、腹主动脉疾病的优势明显、效果肯定，相关产品器材充足［2, 3］。但针对累及重要分支的复杂主动脉疾病（主动脉弓部疾病和复杂腹主动脉瘤）的治疗，则显得捉襟见肘［4, 5, 6］。如何在微创隔绝主动脉疾病的基础上，巧妙、完美重建分支，已成为主动脉腔内技术创新与发展的重点方向。

复杂主动脉疾病的腔内治疗方式受限于缺乏专有器材，目前涌现了一系列解决方法，包括基于常规器材的平行支架技术、基于常规器材和辅助措施的开窗技术（原位开窗、医师改良开窗）等［7, 8, 9, 10］。尽管这些方法在一定程度上解决了复杂主动脉疾病腔内治疗难题，但存在着内漏风险高、超适应证应用、远期疗效不确定等问题。而开发类似于胸、腹主动脉腔内治疗的标准配套支架器材，可能是解决该问题的重要方向。

近年来，开窗、分支主动脉腔内支架得到快速发展［11, 12, 13, 14］，是腔内技术的重要创新。因此，结合最新文献和我们团队的经验，本文重点围绕开窗、分支主动脉腔内支架在复杂主动脉疾病微创腔内治疗中的创新进展进行简要梳理。

受限于血流动力学环境复杂、主动脉弓解剖形态特殊及分支重建技术难度大等不利因素，主动脉弓部疾病一度被视为腔内治疗的“禁区”［15］。尽管目前开放手术仍然是年轻、可耐受手术风险患者的首选治疗方式，但近年来随着分支型腔内技术及器材不断改进，主动脉弓腔内修复术已悄然成为了外科手术风险较高患者的可选治疗方式［16］。按重建弓上分支的数量，目前产品可分为单、双、三分支支架3类。

单分支支架主要用于重建左侧锁骨下动脉（left subclavian artery， LSA），型号较多。其中，一体式设计的外分支支架Castor［微创医疗器械（上海）有限公司］，通过牵拉导丝将分支支架引入LSA后再整体释放。2022年的1项Meta分析纳入415例使用Castor的患者资料，技术成功率97.5%，早期Ⅰ型内漏发生率为1.6%，无围手术期脑卒中发生，2年LSA通畅率为95.23%［17］。与Castor的外分支设计不同，WeFlow-Tbranch（杭州唯强医疗科技有限公司）是用于腔内重建LSA的非定制、模块化、单内嵌分支支架型血管移植物，属于模块内嵌单分支产品的代表。现已完成多中心临床研究（GUEST研究， NCT04765605），共纳入了120例累及LSA的B型主动脉夹层患者，目前初步结果尚未发布。TAG（美国Gore公司）同样采用了内嵌分支设计，内嵌隧道预置导丝，通过导丝牵张技术释放分支支架。2021年，Dake等［18］发表了TAG单内嵌分支支架的初步研究结果，31例患者纳入该研究，技术成功率为100%。术后30 d随访的分支通畅率为100%、免于内漏率为96.7%，无死亡和偏瘫发生。术后1年随访时，5例非支架相关死亡、1例行再干预。而Nexus（以色列Endospan公司）主要用于腔内重建无名动脉，但同时需联合左侧颈总动脉和LSA旁路手术。文献报道，28例接受Nexus治疗的患者术中均成功放置支架，术后30 d病死率为7.1%、卒中发生率为3.6%；术后1年随访时，总体卒中和病死率为17.8%、支架相关二次干预率为10.7%［19］。

在双分支支架中，Multi-Branch（美国Cook公司）和Relay（日本Terumo公司）采用一体化双内嵌设计。早期两项关于Multi-Branch的多中心研究结果显示，患者术后早期脑血管并发症发生率分别为15.8%和11.1%［20, 21］。2021年，一项研究纳入来自10个中心的43例患者使用Relay进行主动脉弓部修复治疗，结果表明，患者术后院内病死率为9%，脑卒中发生率为26%（其中7%为致残性卒中），而早期Ⅰ型内漏率则为4%。在中位随访16个月后，23%的患者死亡［22］。

为降低脑卒中发生率，不同于国外两款产品，WeFlow-Arch（杭州唯强医疗科技有限公司）采用了分体式、模块化、双内嵌分支设计。由1个带双内嵌分支的升主动脉主体支架型血管、2个桥接覆膜支架以及1个远端跨弓主体支架型血管组成。此设计避免了弓上分支血管的阻断，无需转流等辅助技术。首次人体试验共纳入15例患者，结果显示中位随访时间270 d，技术成功率为100%。其中1例患者术后因凝血功能障碍导致脑出血死亡；1例患者发生小范围脑卒中，但无相关临床症状；无再干预或主动脉相关死亡患者［23］。随访期间，80%患者出现动脉瘤囊缩小。相关多中心临床注册研究（GIANT研究， NCT04765592.）已完成患者入组［24］，共17家中心参与，纳入了88例主动脉弓部真性动脉瘤、假性动脉瘤和溃疡的患者，目前结果尚未发布。

与单分支和双分支重建相比，完全腔内弓上三分支重建最具挑战，术中无需行LSA旁路手术，降低了颈部血肿等常见手术并发症的发生率，临床需求确切。目前主流的弓部三分支产品，主要为双分支型血管支架内嵌分支支架。2018年Haulon等［25］报告了基于Multi-Branch分支支架平台的主动脉弓全腔内三分支重建技术。2021年Tenorio等［26］报道了39例腔内三分支重建结果，技术成功率为100%，早期病死率为5%，但再次干预率较高（31%），主要原因为入路并发症（12.8%）和内漏（15.4%）。

我团队基于WeFlow-Tbranch单内嵌单分支和WeFlow-Bibranch双内嵌双分支支架的研发经验，设计了WeFlow-Tribranch重建弓上三分支支架。首例患者为83岁女性［27］，主动脉弓动脉瘤直径>8 cm，由于手术风险高，无法接受开放手术治疗。该患者行主动脉弓腔内重建后，无内漏等并发症，术后1年动脉瘤囊明显缩小。该装置的首次人体试验纳入17例患者，技术成功率为100%，术后30 d病死率为5.9%，脑卒中发生率为5.9%，无内漏等并发症发生。术后12个月总体病死率为11.8%，桥接覆膜支架通畅率为100%，无再干预患者。目前正在开展多中心临床研究（GENIUS研究，NCT06385379）。

广义上，复杂腹主动脉瘤包括短瘤颈腹主动脉瘤和累及内脏分支动脉的腹主动脉瘤。具体分型包括近肾型腹主动脉瘤、肾旁型腹主动脉瘤和肾上型腹主动脉瘤。部分文献将Ⅳ型胸腹主动脉瘤纳入复杂腹主动脉瘤。

Zenith开窗血管内移植物（美国COOK公司）是最早用于近肾腹主动脉瘤血管内治疗的定制支架。Oderich等［28］报道了67例接受Zenith治疗的肾旁型腹主动脉瘤患者，5年全因病死率为88.8%，肾动脉一期通畅率为82.7%，免于二次手术干预率为63.5%。然而，定制支架的制造等待时间为8~10周，使其临床应用受限。因此，定制支架不能用于有症状或破裂主动脉瘤的治疗。此外，手术延迟加大了较大动脉瘤患者主动脉破裂的风险。

近年来，可用于复杂腹主动脉瘤腔内治疗的成品化支架取得了明显进展。针对近肾型、肾旁型腹主动脉瘤的治疗，p-Branch （美国COOK公司）和Ventana （美国Endologix公司）是开窗型成品化支架系统。前者适用于动脉瘤超过肠系膜上动脉（superior mesenteric artery， SMA）起始部的近肾型或肾旁型腹主动脉瘤［29］，后者适用于近端瘤颈位于SMA起始部以远、距离>15 mm的主动脉瘤［30］。此外，两款支架适用的瘤颈角度、直径等指标不同。Mendes等［31］报告的p-Branch和Ventana的总体临床适用率为63%。前期文献报道［30, 31, 32, 33］，两款成品支架临床效果均较好，但p-Branch的中期二次手术干预率高达30%，主要原因为肾动脉支架狭窄和内漏。

针对近肾型、肾旁型腹主动脉瘤的腔内治疗，国内既往无相应成品化支架。我们团队率先研发了一款We-Flow JAAA支架系统［34］，其结构特点为混合式设计，结合了开槽、开窗和内嵌分支。开槽用于保留腹腔干的血运，开窗用于重建SMA，两个内嵌分支用于重建双肾动脉。目前多中心临床试验（GREAT研究， NCT05179967）结果显示技术成功率为99.1%（114/115），术后30 d内主要不良事件发生率为3.7%（4/107），30 d内病死率为0.93%（1/107）。85例患者术后随访超过6个月，生存率为95.3%（81/85），再干预率为4.7%（4/85），桥血管通畅率为98.7%（230/233），Ⅰ、Ⅲ型内漏发生率为0（0/85）。

而针对更为复杂的Ⅳ型胸、腹主动脉瘤的腔内治疗，由于需重建全部四个内脏分支（腹腔干、肠系膜上、双肾动脉），是难度最高的复杂主动脉腔内修复技术。尽管既往国外存在成品化多开窗支架系统，但其适应证范围窄、需个体化定制且在国内无法获得。因此，成品化多分支支架成为了近年来主流选择和创新方向［35, 36, 37］。

t-Branch （美国Cook公司）是一种成品化多分支移植物，为全外分支设计［38］。自2009年首次报道被用于治疗胸腹主动脉瘤以来，大量临床研究证实了其安全性和有效性，技术成功率为82%~98.9%，术后1年生存率为82%~88%［39］。新兴的成品化支架，如全内分支设计的E-nside（德国JOTEC公司）和全外分支设计的TAMBE（美国GORE公司）也展现出良好的早期研究结果［40, 41］。成品化多分支支架的特点在于其固定、结构化的设计，便于标准化手术操作，利于推广应用。

在国内，我们团队研发了一款成品化多分支支架（G-Branch），不同于国外的两款产品，G-branch采用了混合多分支支架设计，两个内嵌分支用于重建内脏动脉，两个外翻分支用于双肾动脉。混合多分支设计的初衷，旨在平衡移植物主体内外空间的利用。通过计算流体力学研究发现，G-Branch的移植物主体近端入口和远端出口之间的平均压力差为0.12~0.26 mmHg［42］（1 mmHg=0.133 kPa）， 提示G-Branch的内嵌分支设计未影响主动脉远端血流灌注。目前该支架的首次人体试验结果显示，15例患者的技术成功率为100%，脊髓缺血发生率为7%。术后1年，所有患者均免于二次介入治疗，分支血管通畅率为100%，生存率为100%［43］。随后启动并完成的多中心临床试验（GUARANTEE研究，NCT05054985），在全国14个中心收集了73例患者，初步结果显示，技术成功率为95.9%，30 d病死率为0，无永久性截瘫发生。67例患者完成6个月随访，病死率为0，分支血管通畅率为98.1%（263/268），Ⅰ、Ⅲ型内漏发生率为1.49%［44］。

整体上看，分支、开窗的成品化支架系统在复杂主动脉疾病中的应用取得了快速发展，但不可否认，其临床应用亦存在一定不足。第一，最突出的问题为解剖适应性［45, 46, 47］，针对分支解剖变异等情况［48］，成品化支架缺乏灵活性。第二，在特殊病情救治场景下的应用价值［35］，如对破裂动脉瘤的治疗效能，还需进一步观察。第三，无论在主动脉弓修复或复杂腹主动脉瘤的治疗中，分支或开窗技术不能完全代替平行支架技术、原位开窗、医师改良支架等其他技术［7, 8, 49］。未来仍需长期随访，并开展高质量、前瞻性的对比研究，以进一步积累临床证据。

题图 via 伊萨克·伊里奇·列维坦《March》