解剖完全再血管化全动脉冠状动脉旁路移植术与保留全瓣下结构的二尖瓣置换术治疗冠心病伴中至重度或重度缺血性二尖瓣关闭不全的多中心应用

国科

｛遵义医科大学附属医院心脏大血管外科｝

陈绪军

｛华中科技大学同济医学院武汉市第一医院心外科｝

郑宝石

｛广西医科大学第一附属医院心脏外科｝

施超

｛蚌埠医科大学第一附属医院心外科｝

黄克力

｛四川省人民医院心外科｝

曹勇

｛高州市人民医院心外科｝

廖成全

｛粤北人民医院心外科｝

陈景伟

｛茂名市人民医院心外科｝

林宇

｛广东省中医院心外科｝

柳成信

｛柳州市人民医院心胸外科｝

曹劝省

｛河南科技大学附属第一医院心外科｝

申林

｛重庆医科大学附属第二医院心胸外科｝

王振东

｛临汾市人民医院心脏外科｝

通信作者：陈绪军，chenstan@163.com

摘　　要

目的　探讨同期解剖完全再血管化全动脉冠状动脉旁路移植术（TACR）与保留全部瓣下结构的二尖瓣置换术（C-MVR）治疗冠心病伴中至重度或重度缺血性二尖瓣关闭不全（IMR）的效果。

方法　本研究为回顾性多中心病例系列研究。回顾性收集2015年7月至2024年4月我国13家医院收治的127例同期接受TACR与C-MVR治疗的冠心病伴中至重度或重度IMR患者的资料。男性90例，女性37例，年龄（56.5±10.7）岁（范围：33~74岁）。收集患者的围手术期资料及随访期间左心室射血分数、左心室舒张末内径、动脉桥通畅率等参数。采用配对样本t检验或χ2检验对数据进行比较。

结果　127例患者中，67例同期行三尖瓣修复术。术中取带蒂左乳内动脉（LIMA）113支、左桡动脉127支、右桡动脉80支、右乳内动脉（RIMA）110支。远端吻合口数量为（4.2±0.4）个（范围：3~5个）。升主动脉阻断时间与体外循环时间分别为（97.5±23.4）min（范围：90~161 min）与（145.4±19.2）min（范围：101~210 min）。术中死亡1例。21例安装主动脉内球囊反搏以改善左心室射血功能。无患者发生胸骨缺血。除1例术中死亡患者外，术后其余患者完成随访，随访时间（64.3±7.5）个月（范围：4~110个月），期间无重要心脑血管事件发生，患者均存活。左心室射血分数较术前有改善（55.0%±5.3%比41.0%±15.3%，t=17.23，P<0.01），心功能纽约心脏病协会分级≤2级者的比例较术前增加［23.6%（30/127）比87.3%（110/126），χ2=103.77，P<0.01］，心绞痛加拿大心血管学会分级≤3级者的比例较术前减少［4.8%（6/126）比78.7%（100/127），χ2=142.19，P<0.01］，左心室舒张末内径较术前减小［（5.70±4.50）cm比（6.10±0.23）cm，t=12.15，P<0.01］。术后（60.5±11.7）个月（范围：6~109个月）行冠状动脉多排CT血管成像检查，结果显示，LIMA桥通畅率为96.4%（108/112）、左桡动脉桥通畅率为88.9%（112/126），右桡动脉桥通畅率为93.7%（74/79），游离RIMA桥通畅率为90.9%（100/110），各动脉桥之间通畅率的差异无统计学意义（χ2=5.24，P=0.155）。

结论　C-MVR与TACR治疗冠心病伴中至重度或重度IMR的中期结果较满意。

血管桥的通畅率与冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting， CABG）的围手术期并发症及患者术后远期生存密切相关［1］。全动脉冠状动脉旁路移植术（total arterialization myocardial revascularization， TAR）因动脉桥具有围手术期安全性好、中远期通畅率高等优点，已成为CABG的重要发展方向［2-7］。近年来，CABG解剖完全再血管化（anatomic complete revascularization， ACR）因治疗效果良好，受到业界关注［8-11］。同时，文献报道二尖瓣置换术治疗缺血性二尖瓣关闭不全（ischemic mitral regurgitation， IMR）的中远期效果肯定［12-15］。因此，在前期TAR取得良好治疗效果的基础上［16-22］，2015年7月至2024年4月我们在13家医院对127例冠心病伴中至重度或重度IMR患者同期行保留二尖瓣全部瓣下结构的二尖瓣置换术（complete preservation of chordal structure mitral valve replacement，C-MVR）和解剖完全再血管化全动脉冠状动脉旁路移植术（total anatomical arterial myocardial revascularization，TACR），中期效果较满意，现报告如下。

1.适应证：（1）中至重度或重度IMR；（2）多支冠状动脉重度狭窄（左冠状动脉狭窄程度≥75%，右冠状动脉主干狭窄程度≥90%）。

2.禁忌证：（1）退行性病变、风湿性心脏病或急性心肌梗死导致的二尖瓣关闭不全；（2）左心室舒张末内径≥6.50 cm、左心室舒张末容积指数≥100 ml/m2；（3）左心室侧壁厚度≤8 mm；（4）年龄≥75岁。

二、一般资料

本研究为回顾性多中心病例系列研究。回顾性收集2015年7月至2024年4月于我国13家医院同期接受TACR与C-MVR治疗的冠心病伴中至重度或重度IMR患者的资料。纳入标准：（1）术中达到ACR的标准；（2）所有的桥血管为动脉桥，包括桡动脉、左乳内动脉（left internal mammary artery， LIMA）或右乳内动脉（right internal mammary artery，RIMA）。排除标准：术中需处理主动脉瓣。

根据纳入和排除标准，本研究共纳入127例患者，其中中至重度缺血性二尖瓣关闭不全40例，重度87例。男性90例，女性37例，年龄（56.5±10.7）岁（范围：33~74岁）。

127例患者中，合并周围血管疾病23例、慢性阻塞性肺疾病24例、糖尿病57例、轻至中度肾功能不全14例、慢性心房颤动47例、陈旧性心肌梗死100例、有冠状动脉支架植入术史113例、中度以上继发性三尖瓣关闭不全67例。冠状动脉左主干病变47例，三支病变120例，双支病变7例。冠状动脉慢性闭塞（chronic total occlusion，CTO）25例。术前心绞痛加拿大心血管学会（Canadian Cardiovascular Society，CCS）分级≤3级的比例为78.7%（100/127），心功能纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）分级≤2级的比例为23.6%（30/127）。术前左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）为41.0%±15.3%（范围：26.0%~65.0%），其中LVEF≤45.0%的比例为32.3%（41/127）。左心室舒张末内径为（6.10±0.23）cm（范围：5.50~6.45 cm）。

本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求，所有患者术前签署手术知情同意书。

三、研究方法

1.中至重度或重度IMR与ACR的定义：本研究中，中至重度或重度IMR的定义为有冠心病和（或）心肌梗死病史者，经超声心动图证实存在中至重度或重度的慢性二尖瓣返流。

目前对于如何选择需行ACR的血管尚无统一标准［23］，基于前期研究结果［16-22］，本研究中对术前造影或术中发现靶血管直径≥1.5 mm，狭窄程度≥75%，其中右主干狭窄程度≥90%的血管均进行了再血管化。

2.动脉桥的术前评估：采用多普勒超声评估桡动脉，要求管径≥2.0 mm，且没有明显的狭窄及动脉粥样硬化，并行Allen试验评估尺-桡动脉的侧支循环。经桡动脉行冠状动脉造影者，需在2周后行多谱勒超声检查排除狭窄、夹层、血肿、管腔闭塞等。LIMA、RIMA术前行冠状动脉多排CT血管成像（coronary multi-detector computed tomography angiography， MDCTA）检查，明确乳内动脉及其开口有无明显狭窄及动脉粥样硬化［16-22］。

四、手术方法

患者取仰卧位，全身麻醉及气管插管成功后，行经股动脉术中动脉压力监测。使用经食管超声心动图明确瓣膜的病变性质、各心腔大小及瓣膜和左心室的功能。

1.血管采集：采集方法参照文献［16-22］，常规带蒂采集LIMA；对于三支病变者，带蒂采集左、右桡动脉并游离RIMA；经桡动脉造影者需等待2周以上，在距穿刺点近端1.0~1.5 cm处离断桡动脉；为避免胸骨缺血，带蒂采集游离RIMA，自右侧第3肋间至远端分叉处，分别游离远近端。

2.心脏手术：采用胸骨正中切口，于升主动脉上、下腔插管，顺行灌注del Nido心脏停搏液或氨酸-色氨酸-酮戊二酸（histidine tryptophan ketoglutarate，HTK）液以保护心肌。体外循环下手术在浅低温下进行，静脉滴注全量肝素。采用Khonsari法行C-MVR［24］：距二尖瓣前瓣环2~3 mm处切开前瓣环，游离至左右交界，再将前瓣连同瓣下结构（包括腱索）从中点一分为二，分别翻转至后瓣环两侧，用2-0可吸收缝线将前瓣及瓣下结构间断水平褥式缝合在后瓣上（图1）；根据患者年龄及要求选择机械瓣或生物瓣：机械瓣采用机械双叶瓣，生物瓣采用牛心包瓣。三尖瓣成型均采用成型环。

图1 保留二尖瓣全部瓣下结构的二尖瓣置换术的术中照片：1A示将二尖瓣前瓣叶游离后，从前瓣环中点将瓣叶一分为二；1B示将前瓣叶连同瓣下结构（包括腱索），分别翻转至后瓣环两侧

按照文献［16, 17, 18, 19, 20, 21, 22］的方法进行TACR：冠状动脉切口长度为1.0~1.5 cm，确保血管桥远端的吻合口可通过1.5 mm的探条，吻合使用7-0 不可吸收缝线。将血管桥近端吻合于升主动脉，桡动脉桥使用4.0 mm打孔器创建吻合口，游离RIMA桥使用3.0 mm或3.5 mm打孔器创建吻合口，均使用6-0 不可吸收缝线进行缝合。使用7-0不可吸收缝线将游离RIMA与桡动脉构建成Y型桥，注意Y型桥两臂的长短与方向，确保Y型桥成角≤45°。

原则上先行TACR的远端吻合，再行C-MVR，排气、心脏复跳后行TACR的近端吻合。

3.血管桥和靶血管的匹配策略［16-22］与ACR：优先将LIMA吻合于左前降支，左桡动脉吻合于右冠状动脉主干、后降支或钝缘支，右桡动脉吻合于中间支或钝缘支，游离RIMA远端吻合于对角支、中间支或高位钝缘支，近端依据血管桥的长度吻合于升主动脉或与桡动脉构建成Y型桥。LIMA游离后长度不足或血流不佳者应弃用。

4.体外循环：保持股动脉平均灌注压在70~80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），术中在复温后常规进行超滤，保证血红蛋白浓度>100 g/L、血细胞比容>30%。停机时予血小板1 U快速静脉滴注，予鱼精蛋白中和肝素。停机前后，对于平均动脉压≤60 mmHg者，安装主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pumps，IABP）改善左心室射血功能。

心脏复跳后、撤离体外循环前，再次行经食管超声心动图检查，明确左心室收缩情况、人工瓣功能及有无瓣周漏。

五、围手术期管理

补足容量，维持股动脉或桡动脉有创动脉压在70~80 mmHg。持续经静脉泵入小剂量地尔硫䓬+硝酸甘油24~48 h，可给予小剂量正性肌力药物；当吸入的氧气浓度为45%且血气分析提示动脉血氧分压≥65 mmHg时，可考虑拔除气管插管，并改为面罩通气联合高流量鼻导管吸氧。积极雾化、吸痰，若术后36~48 h发生低氧血症，应给予甲泼尼龙（80 mg/d）。连续2~3 h胸腔引流量≤100 ml/h时，可皮下注射低分子肝素2~3次。拔除气管插管后6 h内开始口服阿司匹林100 mg， 24 h内口服氯吡格雷75 mg。术后48 h开始口服华法林，维持国际标准化比值（international normalized ratio，INR）在2.0~3.0，使用生物瓣的患者需持续口服华法林6个月，使用机械瓣的患者应终身服用华法林。保持胸腔引流管通畅，当引流量≤10 ml/h且持续3~4 h时，拔除胸腔引流管。鼓励患者术后72 h内尽早下床活动，加强心脏康复锻炼。

六、观察指标

收集患者的手术资料，包括手术方法、手术时间、升主动脉阻断时间、体外循环时间、术后NYHA分级、心绞痛CCS分级、手术前后左心室舒张末内径等。

围手术期并发症包括新发心房颤动、心包填塞、心肌梗死、前臂血肿等［16-22］。

重要心脑血管事件包括死亡、心肌梗死与脑卒中等。

七、随访方法

术后每3~6个月通过电话、微信、邮件或门诊对患者进行随访，门诊随访项目包括心电图、超声心动图、MDCTA检查，之后每年复查1次MDCTA，记录患者动脉桥的通畅率。

八、统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据。符合正态分布的定量资料以x¯±s表示，手术前后资料的比较采用配对样本t检验；分类资料以频数（百分数）表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

127例C-MVR中，使用机械瓣101例（均为27~29 mm机械双叶瓣）、生物瓣26例（均为27~29 mm牛心包瓣）。67例同期行三尖瓣修复术（均植入C型环），60例接受单纯二尖瓣置换术。

127例TACR中，共取113支原位LIMA（109支吻合于左前降支、2支吻合于对角支、2支吻合于中间支）、127支左桡动脉（远端120支吻合于右冠系统、6支吻合于回旋支、1支吻合于中间支，近端均吻合于升主动脉）、80支右桡动脉（远端18支吻合于左前降支、47支吻合于回旋支、15支吻合于中间支，近端均吻合于升主动脉）、110支游离RIMA（远端81支吻合于对角支、17支吻合于高位钝缘支、12支吻合于中间支，近端46支吻合于升主动脉，64支与桡动脉构建Y型桥）。远端吻合口数量为（4.2±0.4）个（范围：3~5个）。构建复合Y型桥67支（RIMA与桡动脉构建64支，双桡动脉构建3支），其余均为单支桥。术中游离的RIMA和左、右桡动脉见图2。25例CTO中23例（92.0%）进行了再血管化。

图2 解剖完全再血管化全动脉冠状动脉旁路移植术中获取的动脉桥照片：2A示游离右乳内动脉（箭头所示）长度约10 cm；2B示游离的带蒂右桡动脉（上方箭头所示）与带蒂左桡动脉（下方箭头所示）

升主动脉阻断时间为（97.5±23.4）min（范围：90~161 min），体外循环时间为（145.4±19.2）min（范围：101~210 min）。术中超滤量为（4 100±510）ml（范围：2 700~7 500 ml）。

21例患者安装了IABP。气管插管时间为（7.5±5.0）h（范围：1~27 h），ICU停留时间为（37.5±15.0）h（范围：17~82 h）。1例74岁患者术中死亡，该患者术前LVEF为39.0%，左心室舒张末内径为6.40 cm，死于低心排血量综合征。术后新发心房颤动14例、前臂血肿7例、心包填塞1例、心肌梗死1例、急性肾功能不全5例，经治疗后均痊愈出院。未发生胸骨缺血。

除1例术中死亡患者外，其余126例患者均完成随访，随访时间为（64.3±7.5）个月（范围：4~110个月）。末次随访时LVEF较术前有改善（55.0%±5.3%比41.0%±15.3%，t=17.23，P<0.01），心功能NYHA分级≤2级者的比例较术前增加［87.3%（110/126）比23.6%（30/127），χ2=103.77，P<0.01］，心绞痛CCS分级≤3级者的比例较术前减少［4.7%（6/126）比78.7%（100/127），χ2=142.19，P<0.01］，左心室舒张末内径较术前减小［（5.70±4.50） cm比（6.10±0.23） cm，t=12.15，P<0.01］，差异均有统计学意义。

126例患者在随访期间无重要心脑血管事件发生，全部存活。患者在随访中均接受了MDCTA检查（图3, 4, 5），术后（60.5±11.7）个月（范围：6~109个月）的MDCTA检查结果显示，LIMA通畅率为96.4%（108/112）、左桡动脉桥通畅率为88.9%（112/126），右桡动脉桥通畅率为93.7%（74/79），游离RIMA桥通畅率为90.9%（100/110），各动脉桥之间通畅率的差异无统计学意义（χ2=5.24，P=0.155）。

图3 冠心病合并中至重度慢性缺血性二尖瓣关闭不全患者（男，52岁）接受解剖完全再血管化全动脉冠状动脉旁路移植术和保留全部瓣下结构二尖瓣置换术后49个月复查冠状动脉多排CT血管成像冠状位图像，可见采用左乳内动脉（左上箭头所示）、右乳内动脉（右下箭头所示）、右桡动脉（右上箭头所示）、左桡动脉（左下箭头所示）搭动脉桥4支，其中右桡动脉与游离右乳内动脉构建Y型桥

图4 冠心病合并中至重度慢性缺血性二尖瓣关闭不全患者（男，61岁）接受解剖完全再血管化全动脉冠状动脉旁路移植术和保留全部瓣下结构二尖瓣置换术后52个月复查冠状动脉多排CT血管成像：4A示轴位图像，可见将左桡动脉（左上箭头所示）吻合于后降支（右上箭头所示）与左室后支（下方箭头所示）构建Y型桥；4B示冠状位图像，可见右桡动脉（右侧箭头所示）与游离右乳内动脉（左侧箭头所示）分别被吻合于对角支与钝缘支构建Y型桥

图5 冠心病合并中至重度或重度慢性缺血性二尖瓣关闭不全（IMR）患者接受解剖完全再血管化全动脉冠状动脉旁路移植术和保留全部瓣下结构二尖瓣置换术后复查冠状动脉多排CT血管成像（MDCTA）：5A示中至重度慢性IMR患者（男，67岁）术后90个月的MDCTA检查图像，可见左乳内动脉（LIMA）桥（上方箭头所示）、左桡动脉桥（左下箭头所示）、右桡动脉桥（右下箭头所示）均通畅；5B示中至重度慢性IMR患者（男，57岁）术后72个月的MDCTA检查图像，可见LIMA桥（上方箭头所示）、左桡动脉桥（左下箭头所示）、右桡动脉桥（右下箭头所示）均通畅；5C示重度慢性IMR患者（男，55岁）术后80个月的MDCTA检查图像，可见LIMA桥（左上箭头所示）、左桡动脉桥（下方箭头所示）、右桡动脉桥（右上箭头所示均通畅；5D示重度慢性IMR患者（男，59岁）术后75个月的MDCTA检查图像，可见LIMA（左上箭头所示）中度狭窄，右乳内动脉（RIMA）桥（右下箭头所示）、左桡动脉桥（左下箭头所示）、右桡动脉桥（右上箭头所示）均通畅，右桡动脉与游离RIMA构建Y型桥；5E、5F示中至重度慢性IMR患者（男，56岁）术后52个月的MDCTA随访，5E示RIMA（下方箭头所示）与右桡动脉（右上箭头所示）构建的Y型桥通畅、LIMA（左上箭头所示）与右桡动脉构建的动脉桥通畅，5F示LIMA（上方箭头所示）、左桡动脉（左下箭头所示）、右桡动脉（右下箭头所示）构建的动脉桥通畅

一、中至重度或重度IMR的处理

本研究中IMR是心肌缺血导致的慢性中至重度或重度二尖瓣关闭不全，而非急性心肌梗死导致的急性二尖瓣关闭不全。目前认为IMR由多因素导致，但以左心室运动障碍、瓣膜下结构扭曲为主。相关研究建议对中至重度或重度IMR行手术治疗［12-13］。对于单纯中度IMR是否需要处理、选择二尖瓣修复术还是置换术，业内依然存在争议。2017版美国心脏协会和美国心脏病学会指南对使用二尖瓣修复术治疗中度IMR为弱推荐，且仅有中等质量证据支持，并指出二尖瓣修复术的远期效果不确切［25］。大宗病例分析结果表明，C-MVR治疗中至重度和重度IMR的优点包括［14-15］：（1）手术简单易行、手术时间较短、避免二尖瓣修复手术失败的风险；（2）中远期效果优于二尖瓣修复术，尤其是对于左心室功能低下的患者，指南建议积极行C-MVR［26］。本研究中患者术前LVEF为41.0%±15.3%，其中41例（32.3%）患者LVEF≤45.0%，基于指南的建议，我们在行TACR的同时行C-MVR。

前期研究结果表明，C-MVR的优点在于能够保护左心室功能［24,27］，避免停机前后使用过多的血管活性药物，减少动脉桥痉挛的发生 ［16,20-22］。本研究中采用Khonsari法［24］，技术要点与难点在于：植入人工瓣前，需确保前瓣与瓣下结构高度一致；为避免机械瓣发生卡瓣与瓣周漏，人工瓣的大小应小于不保留瓣下结构的二尖瓣。本研究中升主动脉阻断时间为（97.5±23.4）min，体外循环时间为（145.4±19.2）min，仅1例因低心排血量综合征死亡。

本研究随访时间为（64.3±7.5）个月，末次随访时，LVEF较术前显著改善，心功能NYHA分级≤2级者的比例较术前明显增加，左心室舒张末内径明显减小。随访期间未发现二尖瓣返流和人工瓣功能障碍。以上结果表明，C-MVR的中期效果满意。

二、动脉桥的选择与ACR

带蒂LIMA的长度有限，而桡动脉长18~22 cm，且桡动脉桥较乳内动脉桥粗，可保证血流更稳定，并满足左、右冠状动脉靶血管的吻合要求，因此本研究中89.0%的患者使用了带蒂LIMA，而126例患者均使用了左桡动脉作为血管桥。这种手术策略的有效性在前期研究中得到证实［16,20-22］。为保证吻合口质量，每一个远端血管桥的吻合口在缝线打结前必须可通过1.5 mm的探条，此操作的有效性在我们的前期研究中也得到证实［16, 20-22］。

近年来多中心大样本的随机对照试验研究，尤其是ISCHEMIA研究结果表明，ACR对于改善CABG后的心功能、提高中远期生存率及生活质量具有重要意义［8-11］。鉴于左冠状动脉的ACR对于心功能有重要意义，本研究对左冠状动脉系统直径≥1.5 mm、狭窄程度≥75%的靶血管均进行ACR，远端吻合口数量为（4.2±0.4）个，末次随访时心功能显著改善，也说明ACR的重要性。

双乳内动脉桥在TACR中具有重要地位，近年来对于使用骨骼化乳内动脉桥还是带蒂乳内动脉桥存在争议［28-32］。IMR患者的左心室通常较大，原位带蒂RIMA的长度有限，为了避免胸骨缺血，我们从第3肋间开始游离RIMA，止于远端分叉，尽可能保留胸骨的血供。本研究中，87例合并糖尿病的患者均未发生胸骨缺血，说明使用带蒂RIMA是有效的。

将RIMA近端直接吻合于主动脉或构建Y型桥的方法在既往研究报道较多，其近期安全性与中远期效果已得到证实［32］。有研究结果表明，动脉桥中，单支桥的远期通畅率最高，其次是Y型桥和T型桥，序贯桥最低［33- 34］。因此，为保证安全性与中期效果，我们使用了Y型桥而非序贯桥，末次随访时，MDCTA检查证实Y型桥的通畅率良好。

既往研究对CABG中CTO是否需要再血管化尚存争议，但最新证据表明，CTO再血管化能改善患者的预后［35-36］。本研究中，我们对23例CTO患者进行了ACR，我们的经验是，在术中心脏停跳下细心解剖CTO病变远端，多数（23/25）远端吻合口可以通过1.5 mm的探条，且由于CTO病变，远端吻合口的血管管壁变薄，需要耐心细致地吻合，力争边距窄、针距密。

在本研究中，术后（60.5±11.7）个月MDCTA检查示各动脉桥的通畅率差异无统计学意义，可能与随访时间较短、手术日期跨度大、病例数有限有关。

三、手术要点

常规放置引流管至左心室，避免灌注心肌停跳液时左心室过胀。心肌保护液采用del Nido心脏停搏液或HTK液，从主动脉根部灌注1~2次，即可完成C-MVR与动脉桥的远端吻合，近端吻合在主动脉开放的情况下完成。近年来，含血的del Nido心脏停搏液得到广泛应用并取得了良好效果［37］，特别是在治疗缺血性心肌病时，被推荐为首选的心脏保护液［26］。本研究有41例患者LVEF≤45.0%，仅1例手术死亡，说明这类含血的心脏保护液具有良好效果。我们的前期研究也证实其可以减少升主动脉阻断时间和心肌缺血时间［20-22］，这也是本研究的技术要点之一。

四、围手术期管理要点

多支动脉桥会导致引流量增加，要严格细致地止血。动脉桥侧支多、细小，作者团队的经验是吻合口大（1.0~1.5 cm）、边距窄、转机时间长的患者易渗血；在停机时，静脉滴注1 U血小板，可缩短关胸时间，减少术后引流量，减少出血和输血相关并发症；强烈反对将自体血回输，会明显增加引流量；建议使用优质胸腔引流管并不断挤压，避免发生心包积液或心包填塞。作者团队的抗血小板和抗凝经验［20-22］：（1）早期抗凝治疗：连续2~3 h胸腔引流量≤100 ml/h 时，可皮下注射低分子肝素（每12 h注射1次，连续使用2~3次）。（2）积极抗血小板治疗：拔除气管插管6 h内开始口服阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg，阿司匹林应终身服用，氯吡格雷需持续口服1年。前期研究结果表明，造影后使用桡动脉桥的患者需积极使用双联抗血小板药物［20-22］。（3）持久抗凝：术后48 h开始口服华法林，维持INR在2.0~3.0，使用生物瓣的患者需持续口服6个月，使用机械瓣的患者应终身服用。

本研究中，术后补充足量的白蛋白，维持血清白蛋白>35 g/L，同时给予小剂量利尿剂，保证术后72 h内负平衡。另外，补充甲泼尼龙1 mg·kg-1·d-1，有利于尽早拔除气管插管。

预防动脉桥痉挛是TAR的重点与难点，我们在前期研究中积累了丰富的经验，策略是［20-22］：（1）正确获取动脉桥并避免竞争血流。非接触技术带蒂获取LIMA、RIMA与桡动脉，为保证离断远端时动脉桥有良好的血流，可局部使用罂粟碱和肝素溶液；选择直径≥1.5 mm、远端处理好的靶血管进行吻合，保证吻合口宽大通畅、吻合精细，对于弥漫性狭窄需要使用原位动脉桥冠状动脉重建技术，尽量使竞争血流最小化。（2）补足容量、应用冠状动脉扩张药物和正性肌力药物、避免使用血管收缩药物是预防动脉桥痉挛的重要策略。术后72 h内保持有创动脉压在70~80 mmHg；心脏复跳后积极泵入钙离子通道阻滞剂与硝酸甘油，严格避免使用去甲肾上腺素，常使用多巴胺（≤5 μg·kg-1·min-1）与肾上腺素（≤0.05 μg·kg-1·min-1）持续泵入；通过补充胶体补足血容量，并使用利尿剂，保证尿量≥100 ml/h；中至重度或重度IMR患者通常病程久、左心室大、心功能差，升主动脉阻断后易发生缺血再灌注损伤，积极使用IABP对提高心肌灌注压、减少心脏做功、减少血管活性药物使用量有重要意义，能减少动脉桥痉挛的发生。（3）积极超滤。冠心病合并IMR者多存在不同程度的心力衰竭和水钠储留，需进行超滤，以减少炎性因子和降低心脏前负荷，避免低心排血量综合征，并可缓解术后心肌水肿、肺水肿，避免使用过多的血管活性药物，利于患者快速拔管和苏醒。（4）术后应持续口服12个月钙离子通道阻滞剂［30］。

本研究末次随访时，LIMA桥通畅率为96.4%、左桡动脉桥通畅率为88.9%、右桡动脉桥通畅率为93.7%、RIMA桥通畅率为90.9%，一方面证实动脉桥的中期通畅率满意，另一方面说明本研究中采取的抗动脉桥痉挛、抗凝、抗血小板策略有效。本研究中，左桡动脉桥多被吻合于右冠状动脉系统而右桡动脉通常被吻合于左冠状动脉系统，左桡动脉桥的通畅率低于右桡动脉桥，这可能与右冠状动脉竞争血流更强有关［28-29］。

五、手术的风险与禁忌

在本研究中，术中死亡1例，患者74岁，术前LVEF为39.0%，左心室舒张末内径6.40 cm，死于低心排血量综合征。本研究未纳入左心室舒张末内径≥6.50 cm、左心室舒张末容积指数≥100 ml/m2、左心室侧壁厚度≤8 mm的患者，我们认为左心室明显增大和左心室侧壁过薄是手术禁忌［39］。尽管未进行对照研究，但升主动脉阻断时间与体外循环时间过长均是手术效果不佳的危险因素。LVEF过低也是手术效果不佳的一个危险因素，本研究中LVEF最低为26.0%，但平均为41.0%±15.3%。另外，年龄较大也是潜在的危险因素，本研究中患者的年龄为（56.5±10.7）岁，选择病例时需严格控制年龄这一因素。

本研究报道了冠心病合并中至重度或重度IMR同期行TACR与C-MVR的多中心治疗效果，初步显示中期效果满意。但本研究也存在不足之处，如为回顾性研究、病例数有限且存在选择偏倚、缺乏对照组等。

题图  via  苏天赐《江上长虹》