​早读 | 【论 著】不同心电图表现冠状动脉非阻塞性心肌梗死患者临床特征分析

冠状动脉非阻塞性心肌梗死；急性心肌梗死；冠心病；心电图；临床特征

冠状动脉（简称冠脉）非阻塞性心肌梗死(myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries,MINOCA)是一种由不同发病机制导致的临床异质性疾病，总体发病率占急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AM)的5%~25%，最近的观察性研究显示该占比约为11%。MINOCA的诊断符合AMI的诊断标准，并且造影显示主要心外膜血管无阻塞性病变(即无任何一条主要冠脉狭窄＞50%)。随着腔内影像学及功能学检测的发展，该病发病率也在不断上升。尽管MINOCA病因复杂，但其心电图主要表现为两种形式，即ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEM)和非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)。本研究旨在通过分析两组不同心电图表现的MINOCA患者的临床特征、冠脉病变特点，为进一步发现、诊断及治疗该疾病提供线索。

     早在2013年“冠状动脉非阻塞性心肌梗死”这一术语就被正式提出，2016年ESC将其明确定义为冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）。2017年ESC发布关于MINOCA的诊疗建议，其中制定了MINOCA的诊断标准，并认为它是类似于心力衰竭的“临床诊断”。2018年第4版全球心肌梗死统一定义中指出，MINOCA是一种特殊的心肌梗死。2019年美国心脏协会发表了MINOCA的诊断和科学管理声明，指出MINOCA是一组病因及发病机制各异，而临床症状相似的综合征；我国由张运等组织撰写的《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识（2023版）》也将其纳入其中，并提出了中国对此的诊疗建议。MINOCA概念的提出丰富了不同病因心肌梗死的精细化诊断，MINOCA定义和诊断历经演变，也体现了人们对其认识的不断深入。

MINOCA与冠脉阻塞性心肌梗死虽病因迥异，但其临床表现相似，心电图均主要表现为STEMI及NSTEMI。近年来相关研究显示，STEMI和NSTEMI患者的临床特征和资料有显著差异。MINOCA患者人群中NSTEMI比STEMI更多见，这与本研究中的结论相同（277例 vs. 84例）。多项关于MINOCA的研究显示，与STEMI相比，NSTEMI患者年龄较大，以女性居多。VIRGO研究表明，女性MINOCA患病率是男性的5倍。JOHNSTON等的研究发现在STEMI人群中吸烟比例更高，而合并其他心血管危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症比例较低，与本研究结果一致，即NSTEM组发病年龄更大（63岁 vs. 58岁，P=0.028），女性居多（37.91% vs. 25.00%，P=0.030），且NSTEMI组合并高血压（65.34% vs. 51.19%，P=0.019）、糖尿病（14.4% vs. 4.76%，P=0.018）比例更高，STEMI组有吸烟史比例更高（42.86% vs. 28.88%，P=0.016）。考虑冠心病本身好发于40岁以上人群，49岁以后进展较快，年轻女性在绝经期之前受雌激素保护，罹患冠脉粥样硬化性疾病概率偏低，随着年龄的增长，合并高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素比例增加，故得出以上临床结论。

心肌梗死本身就是一种强烈的炎症反应，研究发现MINOCA患者炎症指标明显升高，提示炎症也在MINOCA的发生发展过程中发挥作用。炎症反应会导致白细胞尤其是中性粒细胞数量增加，研究显示常在梗死区域检测到中性粒细胞。在MINOCA研究中，中性粒细胞、中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）、中性粒细胞/血小板比值（NPR）常被作为评估炎症轻重程度和临床预后的指标，与各种心血管疾病的不良临床结局有关。本研究发现STEMI组白细胞计数、中性粒细胞计数均高于NSTEMI组，差异有统计学意义。同时，一些研究发现MINOCA患者的血小板计数有时会升高，可能与炎症反应和血小板活化有关。血小板是血液中的关键成分之一，对血栓形成及止血过程起着重要作用。活化的血小板除了可急性诱发血管阻塞外，还可与单核细胞、中性粒细胞和淋巴细胞相互作用，进一步放大炎症反应。同时，一些研究发现，MINOCA患者的血小板计数有时会升高，可能与炎症反应和血小板活化有关。血小板是血液中的关键成分之一，对血栓的形成及止血过程起着重要作用。活化的血小板除了可急性诱发血管阻塞外，还可与单核细胞、中性粒细胞和淋巴细胞相互作用，进一步加重炎症反应。本研究结果亦发现STEMI组血小板计数高于NSTEMI组，差异有统计学意义。分析原因可能为冠脉管腔急性完全闭塞，血流中断，导致所供血心室壁心肌透壁性坏死，临床上表现为典型的STEMI，1~2 h绝大部分心肌呈凝固性坏死，而NSTEMI的主要病理表现为不规则片状非透壁性心肌梗死。由此可见，STEMI的心肌坏死损伤程度重于NSTEMI，相应的炎症反应也更明显。正因如此，NSTEMI患者心肌损伤坏死未累及肌肉全层，心肌收缩功能未受明显影响，故NSTEMI组左心室射血分数高于STEMI组(58.00% vs. 56.00%），且差异有统计学意义。

2018年颁布的第4版心肌梗死的全球定义明确指出，MINOCA的诊断同阻塞性心肌梗死，是由于缺血机制引起，即非缺血因素例如心肌炎、应激性心肌病已被排除，不再属于MINOCA的发病机制。MINOCA的病因主要分为冠脉粥样硬化性病因和冠脉非粥样硬化性病因。前者主要包括斑块破裂、斑块侵蚀、钙化结节，大约40%的MINOCA是由斑块破裂引起的，是最常见的斑块破坏形式。后者主要包括冠脉痉挛、冠脉血栓栓塞/血栓、自发性冠脉夹层、冠脉微血管功能紊乱、心肌桥、氧供失衡等多种复杂因素。文献报道STEMI发生后数小时所行的冠脉造影检查显示，90%以上的梗死相关动脉发生完全闭塞。少数患者冠脉正常，可能为血管腔内血栓的自溶、血小板一过性聚集造成闭塞，或严重持续的冠脉痉挛发作使冠脉血流减少所致。第9版《内科学》中阐述，绝大多数STEMI患者冠脉内可见在粥样硬化斑块的基础上有血栓形成，使管腔闭塞，但是由于冠脉痉挛，所引起的管腔闭塞中个别可无严重粥样硬化病变。本研究发现，STEMI组病因以斑块破裂（19.05% vs. 3.61%，P<0.01）、冠脉痉挛（23.81% vs. 4.69%，P<0.01）、血栓形成（10.71% vs. 1.08%，P<0.01）更多见，这与既往报道结果一致。而NSTEMI组病因以氧供失衡（16.97% vs. 4.76%，P=0.005）、病因不明（66.06% vs. 30.95%，P<0.01）更多见。考虑对于MINOCA患者而言，冠脉本身狭窄程度＜50%，血管病变程度轻。NSTEMI主要诱发因素包括，① 心肌氧耗增加：感染、甲状腺功能亢进或快速性心律失常。② 冠脉血流减少：低血压。③ 血液携氧能力下降：贫血和低氧血症。以上均属于氧供需失衡方面的原因，这与本研究结果不谋而合。但本研究结果中NSTEMI组病因以原因不明占比最高，考虑与本研究为单中心回顾性研究，在既往病例中未能全部完善冠脉影像学、功能学、心脏磁共振等检查进一步明确病因相关。

综上所述，本研究分析了STEMI和NSTEMI两组不同心电图表现MINOCA患者的临床差异，但也存在一定的局限性：① 本研究为单中心回顾性临床研究；② 未对所有MINOCA患者行进一步检查，例如IVUS、OCT、FFR、CMR，因此部分病例未能明确其病因；③ 本研究结果也存在一定的矛盾之处，如PDW是一个表示血小板大小分布的指标，可反映血小板的活性和功能状态，按照逻辑上的一致性原则，STEMI组的PDW应高于NSTEMI组更合理，但本研究却得出了相反的结论，考虑可能与样本量相对不足有关，需在后续的研究中通过进一步扩大样本量来验证。临床医学研究人员应在了解MINOCA、重视MINOCA的基础上，对疑诊MINOCA的患者完善检查，积累更多的临床资料，做到早发现、早治疗，以使患者得到最科学合理的治疗和最佳预后。