当地时间8月30日，2024年欧洲心脏病学会年会（ESC 2024）在英国伦敦盛大开幕。本次ESC新指南首次将外周动脉疾病（PPAD）和主动脉疾病指南联合发布，旨在为整个动脉疾病管理提供一致的标准化建议，以确保患者在不同血管状况下可进行连贯、协调的护理，减少碎片化治疗，改善整体治疗效果。现将精彩内容整理如下，以飨读者。
首次将外周动脉和主动脉疾病结合
强调整个动脉系统的互联性
外周动脉和主动脉疾病(PAAD)患病率高，据估计，全球约有1.13亿年龄≥40岁的PAAD患者，其中43%在中低收入国家。PAAD的全球患病率约为1.5%，且随年龄增加而升高，≥70岁人群的15%-20%，≥80岁人群的患病率为20%-30%。
外周动脉和PAAD显著增加一般人群的心血管(CV)死亡率和发病率，因此需要强化预防策略。然而，与冠心病(CAD)患者相比，PAAD患者通常诊断不足，治疗不足。PAAD的常见危险因素常同时存在，需要多学科方法进行有效管理早期诊断对改善预后至关重要。
关于PAAD的风险因素，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化的关键因素。同时，糖尿病和烟草暴露更是能显著增加2-4倍PAD风险。尽管男性和女性在PAAD的风险上大体相当，但女性的风险因素存在一些差异，具体如图1所示。
图1 PAAD中动脉粥样硬化的主要风险因素
因主动脉和外周动脉是同一动脉系统的组成部分，该系统其中一部分的疾病通常会对其他部分产生影响。因此，本指南指出，应整体评估外周动脉和主动脉疾病。
1.外周动脉疾病
PAD是一种需要终身随访的慢性疾病。评估行走障碍、功能状态和截肢风险对于PAD管理至关重要。踝肱指数（ABI）应作为筛查和诊断PAD的初始诊断手段，并可作为预测心血管死亡和全因死亡的替代指标。双功能多普勒超声（Duplex Ultrasound，DUS）是确认PAD病变的一项影像学方法。
图2 PAAD全面评估与管理
表1 外周动脉疾病筛查推荐意见
推荐意见 | 推荐等级 | 证据等级 |
在A型主动脉瘤（AAA）患者中，应考虑使用多普勒超声（DUS）进行股腘动脉瘤筛查。 | Ⅱa | C |
对于经股动脉入路患者中，可考虑进行髂股动脉疾病筛查。 | Ⅱb | C |
在具有两个或更多心血管危险因素（CVRFs）的患者中，可考虑进行无症状冠状动脉综合征（CS）的筛查。 | Ⅱb | C |
2.腹主动脉瘤筛查推荐意见：在有症状/无症状PAD患者中应考虑使用DUS进行AAA筛查。（IIa,B）
全方位管理PAAD，预防严重并发症
最佳的药物治疗（抗血栓、降脂、抗高血压、抗糖尿病）以及强调运动和生活方式的改变，可强制有效减疾病负担。同时，PAAD患者的心血管风险非常高，需要对高血压、高脂血症和糖尿病等风险因素进行最佳管理，以预防严重并发症。
表2 PAAD全程管理推荐意见
推荐意见 | 推荐等级 | 证据等级 |
生活方式、体力活动和患者教育 | ||
在共同决策中，应考虑使用基于网络或应用程序的二级预防风险计算器，以提高患者对治疗及生活方式改变的依从性。 | Ⅱa | C |
电子烟可以作为戒烟的辅助手段，但鉴于其未知的长期影响，建议限制电子烟使用并避免与传统香烟同时使用。 | Ⅱb | C |
降脂治疗 | ||
对于动脉粥样硬化性PAAD患者，建议进行降脂治疗 | Ⅰ | A |
推荐动脉粥样硬化性PAAD患者的最终LDL-C目标为<1.4mmol/L（55mg/dL），与基线相比LDL-C降低>50% | Ⅰ | A |
如果接受最大耐受剂量的他汀类药物和依折麦布治疗后未达到LDL-C目标水平，建议动脉粥样硬化性PAAD患者接受PCSK 9抑制剂治疗，以达到目标值 | Ⅰ | A |
如果LDL-C水平未达到目标水平，建议对动脉粥样硬化性PAAD患者使用他汀类药物和依折麦布联合治疗，以达到预期目标值。 | Ⅰ | B |
对于他汀类药物不耐受、且在高心血管风险下使用依折麦布未达到LDL-C目标水平的动脉粥样硬化性PPAD患者，建议单独或联合使用PCSK 9抑制剂添加苯吡多酸。 | Ⅰ | B |
外周动脉疾病患者运动疗法 | ||
对于有症状的PAD患者，建议进行症状限制性运动试验（SET） | Ⅰ | A |
对于接受腔内血运重建的患者，可将SET作为辅助治疗手段。 | Ⅰ | A |
抗血栓治疗 | ||
对于PAD和高缺血风险且非高出血风险的患者，应考虑使用利伐沙班（2.5mg 每日两次）和阿司匹林（100mg 每日一次）联合治疗。 | Ⅱa | A |
对于下肢血运重建术后出现PAD且非高出血风险的患者，应考虑使用利伐沙班（2.5mg 每日两次）和阿司匹林（100mg 每日一次）联合治疗。 | Ⅱa | B |
无症状PAD和糖尿病（DM）患者，在无禁忌症的情况下，可考虑使用阿司匹林（75-100mg）进行一级预防。 | Ⅱb | A |
无症状和症状性外周动脉疾病（一般）的介入治疗建议 | ||
对于有症状的PAD患者，在进行3个月的最佳药物治疗（OMT）和运动治疗后，建议进行PAD相关的生活质量（QoL）评估。 | Ⅰ | B |
建议根据解剖学病变位置、病变形态和患者的一般情况调整血运重建的模式和类型。 | Ⅰ | C |
症状性外周动脉疾病（按动脉床）的介入治疗建议 | ||
在股腘病变中，药物洗脱治疗应被视为首选治疗策略。 | Ⅱa | A |
对于股腘病变患者，如果需要进行血运重建，且患者具有低手术风险并存在自体静脉（如Ila，大隐静脉GSV），则应考虑采用开放式手术方法。 | Ⅱa | C |
外周动脉疾病患者的随访建议 | ||
建议定期对PAD患者进行随访（至少每年一次），以评估临床和功能状态、药物依从性、肢体症状和心血管危险因素（CVRFs），并根据需要进行DUS评估。 | Ⅰ | C |
图3 PAD的治疗流程
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