WXRedian | 感控客栈 | 临床【注射】操作中感控风险点及措施

临床注射操作医院感染风险点主要包括

（一）接触病人前（操作前）的风险点

风险点一：物品准备与检查

依据注射操作目的和规范要求做好物品准备，可减少或避免相关人员在物品准备区域和注射操作区域之间、无菌区域和非无菌区域之间的往返。物品准备与检查应在治疗（准备）室完成。本手册中的治疗（准备）室除包括独立设置的，也包括环境条件达到或符合治疗（准备）室的场所（具体参见《医院消毒卫生标准》GB15982）。防控要点如下：

1.充分准备物品

包括但不限于一次性注射器（具）、注射用药物、消毒液、无菌棉签、治疗车、治疗盘、治疗巾、生活垃圾和医疗废物盛装容器、锐器盒、手消毒液等。

2.皮肤消毒液的选择

可选择>0.5%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄小于2个月者慎用）、含0.5%以上有效碘的碘伏、2%碘酊溶液和75%酒精，也可选用其他符合要求的皮肤消毒剂。消毒液的使用要求应遵循产品使用说明书。

（1）留置外周静脉导管前：70%乙醇、碘酊、葡萄糖酸氯己定乙醇溶液。

（2）留置中心静脉导管和外周动脉导管前、更换敷料时：>0.5%氯己定乙醇消毒剂；若使用氯己定有禁忌症，可选用碘酊、碘伏或70%乙醇。

3.物品检查

（1）检查各种待用器具和物品包装是否完整、是否处在使用有效期内；一次性无菌物品应密封包装。

（2）检查注射器：使用前对启封待用的注射器进行外观与使用功能检查，重点查看注射针头与针筒形态是否正常，是否清洁、无污染、无破损；针栓是否可以正常拉动使用。

（3）一次性物品应一次性使用，包括注射器、针头、持针器和止血带等均应一人一用一更换。止血带和持针器等可重复用物品用后应按规范进行清洁、消毒。

（4）检查药物

1）药物质量：如发现药液出现变质、变色、浑浊、沉淀、有异物、过期等情况，不可使用。

2）安瓿和密封瓶是否完整：如药品安瓿或密封瓶有破损、泄露、无标签或标签不清等情况，不可使用。

3）如同时注射多种药品，注射前应检查药品有无配伍禁忌。

风险点二：环境管理

评估操作环境，可防止来自无关人员可能带来的污染。操作环境应符合《医院消毒卫生标准》GB15982的要求。不同操作环境要求不一样：绝大多数在普通的诊疗环境下进行，特殊的操作如骨髓穿刺的环境要求不一样。

防控要点如下：

1.操作环境整洁、安全。

2.物体表面：

治疗台、治疗车等操作平面保持清洁，遇血液、体液污染时使用75%酒精或500mg/L含氯消毒液擦拭。

3.人员管理

（1）尽可能减少操作现场人员的数量和流动。

（2）规范操作者着装：着装规范、整洁；帽子遮盖全部头发；口罩遮住口鼻；修剪指甲。

（二）操作（注射/穿刺）中的风险点

风险点三：手卫生

手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。WHO指出，手卫生是简单、有效、经济的医院感染核心防控措施，良好的手卫生实践可以明显减少医疗保健相关感染的发生。我国已制定了WS/T313-2009《医务人员手卫生规范》，对手卫生做了详尽的规范和要求。防控要点如下：

1.配备有效、便捷的手卫生设施

（1）规范设置流动水洗手设施，包括洗手池、非手触式水龙头、洗手液（皂液）、干手物品（如擦手纸）或设施，以及洗手图（包含手卫生指征、六步洗手法）等。

（2）合理配备无异味、无刺激性、医务人员易于接受的卫生手消毒液，且宜使用一次性包装，并在有效期内使用。

（3）洗手池周围环境（如地面等）应保持干净、干燥。

2.洗手要点

3.手卫生指征

根据WHO手卫生5个时刻，手卫生的指征包括两前三后，即接触病人前、无菌操作前、接触病人后、接触病人的体液血液后、接触病人的环境后。

4.注意事项

（1）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。

（2）使用速干手消毒剂进行手卫生时，应仔细揉搓以保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，并揉搓至双手干燥为止。

（3）不应在接受注射者注射部位皮肤消毒后再次触摸注射部位。

风险点四：个人防护用品使用

操作者在准确评估操作风险的基础上，正确选择使用个人防护用品，可有效防止发生锐器伤，减少和预防操作相关职业暴露风险。个人防护用品的使用应遵循WS/T311-2009《医院隔离技术规范》。

1.口罩

口罩能阻止对人体有害的可见或不可见的物质进入呼吸道，也能防止飞沫污染无菌物品或清洁物品。

（1）分类

普通医用口罩：符合相关注册产品标准（YZB），一般缺少对颗粒和细菌的过滤效率要求，或者对颗粒和细菌的过滤效率要求低于医用外科口罩和医用防护口罩。

医用外科口罩：符合YY0469-2004《医用外科口罩技术要求》标准，重要技术指标包括过滤效率、细菌过滤效率和呼吸阻力。医务人员在有创操作过程中能阻止血液、体液和飞溅物传播，通常为一次性使用的无纺布口罩，有可弯折鼻夹，多为夹层，外层有防水作用，中间夹层有过滤作用，能阻隔空气中5μm颗粒超过90%，内层可以吸湿。

医用防护口罩：符合GB19083-2003《医用防护口罩技术要求》标准，重要技术指标包括非油性颗粒过滤效率和气流阻力。能阻止经空气传播的直径小等于5μm感染因子或近距离<1m经飞沫传播的疾病而发生感染的口罩。

（2）使用指征

1) 应根据不同的操作要求选用不同种类的口罩：

2) 一般诊疗活动，可佩带普通医用口罩或外科口罩。

3) 护理免疫功能低下患者、实施可能产生飞沫，或者有血液、体液喷溅可能的操作（如静脉采血、关节腔内注射、中心静脉导管置管等）时，应戴医用外科口罩。

4) 接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时，应戴医用防护口罩。

（3）注意事项

1) 急诊科应配备医用外科口罩和医用防护口罩。

2) 正确佩戴口罩，保持口罩清洁、干燥。

3) 医用外科口罩应有颜色一面朝外，不应一只手捏鼻夹

4) 戴上口罩后，不能用污染的手触摸口罩。

5) 戴医用防护口罩时应在每次进入工作区域前，检查密闭性。

6) 医用防护口罩的效能持续应用6~8h，其他口罩的最长使用时限为4小时，遇污染或潮湿，应及时更换。

7) 口罩应一次性使用，脱卸的一次性口罩应扔入医疗垃圾袋内，不可重复使用。

2.护目镜或防护面罩

（1）使用指征

实施可能发生血液、体液、分泌物喷溅的操作（如内瘘穿刺、血液透析中心静脉导管维护及穿刺等）时，戴护目镜或防护面罩。

（2）注意事项

1）戴护目镜或防护面罩前应检查有无破损，佩戴装置有无松脱；佩戴后调节舒适度。

2）一次性使用护目镜或防护面罩，使用后应放入黄色垃圾袋内；可重复使用者应放入专用回收容器内，每次使用后应清洁消毒。

3.隔离衣或防护服

（1）分类

隔离衣分为一次性隔离衣和布制隔离衣等。一次性隔离衣通常为无纺布材质，可分为连身式、分身式两种。防护服防护服应符合GB19082的规定。

（2）使用指征

下列情况应穿隔离衣：

a）接触经接触传播的感染性疾病如甲肝、碳青霉烯类耐药肠杆菌感染患者等时。

b)对患者实行保护性隔离时，如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等的诊疗、护理时。

c)可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅（如PICC、CVC穿刺置管等）时。

下列情况应穿防护服:

a)接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时。

b)接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。

4.帽子

（1）分类

分为布制和一次性使用的帽子。一次性使用医用帽子采用薄型非织造布制成，按终极产品消毒与否分为普通级和消毒级，消毒级供给的产品应无菌。一次性使用医用帽子还可分为圆帽、条形帽、医生帽等。

（2）使用指征

进入污染区和洁净环境前、进行无菌操作等时应戴帽子。

（3）注意事项

布制帽子应保持清洁，定期更换与清洁。

一次性使用帽子应一次性使用，受到明显污染时应及时更换。

5.手套

（1）分类

医院常用的手套包括清洁手套、检查手套和无菌手套。

（2）戴手套指征

应根据不同操作的需要，选择合适种类和规格的手套。具体如下：

5.1检查手套

留置外周血管内导管时，如果插管部位消毒后不再接触该部位，戴检查手套，不必戴无菌手套。

更换血管内导管的敷料时，戴检查手套或无菌手套。

5.2无菌手套

a)进行静脉穿刺或静脉注射等无菌操作。

b)留置动脉导管、中心导管和中长导管时应戴无菌手套。完成导丝交换时，接触新导管前应更换无菌手套。

c)接触患者破损皮肤、粘膜（如存在湿疹、烧伤或皮肤感染等情况）。

d)可能直接接触接受注射者的血液或者其他的潜在感染源。

e)实施注射操作者手部存在皮肤损害（如湿疹、皲裂、干裂或创口时）。

5.3如无上述戴手套指征，实施以下注射时，注射操作者可不戴手套：

a)常规的皮内、皮下和肌肉注射；

b)实施注射操作者手部皮肤完好且接受注射者注射部位皮肤完好。

5.4注意事项

1）急诊应高配外科手套。

2）在每一次注射操作时更换手套，一次性手套应一次性使用。

3）不得戴同一副手套为不同的患者实施注射、采血等操作。

4）戴手套为同一位患者实施操作，当操作区域由患者身体的污染部位移到清洁部位时要更换手套。

5）不应减少手套更换频次或重复使用手套，如：用流动水清洗手套或使用速干手消毒剂对手套进行清洁后再次使用。

6.脚背全防护鞋

在使用锐器的操作较多的部门（如手术室、介入室、产房人流室等），穿脚背全防护鞋。

风险点五：职业防护（锐器伤）

锐器伤在注射操作中常常发生，通过对患者进行评估，正确选用安全注射相关设备，可有效减少或避免相关人员锐器伤的发生，减少患者医院感染的风险。

1.患者评估

在实施注射操作前除紧急注射外均应预先对接受注射者进行综合评估，以做好充分的操作准备，避免接受者注射和实施注射操作者感染血源性病原体。

（1）对接受注射者的意识状态、身体状况、患病情况、既往病史、是否患有血源性传播疾病等情况进行充分评估，并告知实施注射操作的目的。

（2）评估全面仔细，语气、动作轻柔。在实施评估过程中帮助接受注射者缓解和消除紧张、惧怕和抵抗等情绪，对存在躁动等影响注射操作安全性的情形者，根据评估结果采取相应措施。

（3）根据综合评估结果，确定实施注射操作时应采取的标准预防对策。

2.正确选用安全注射相关设备

（1）安全注射器具。安全式注射器是指使用后其尖锐的部件被有效的保护起来，避免意外伤害医护人员和他人的一次性注射器。在减少不必要注射的基础上推广使用安全型注射器具或无针系统，是预防和减少锐器伤职业暴露的有效方法。

（2）重点部门（如急诊科、感染科、传染科和消化科等）应使用安全型采血装置、安全型输注工具及无针连接系统等安全型器具，其他部门推荐使用。

a)无针输液接头：使用密闭式无针输液系统可防控三通端帽开放状态引起的污染风险，同时，避免医护人员后续操作中的针刺伤风险。

b)预充式导管冲洗器：使用预充式导管冲洗器替代手工配制冲洗液能够降低患者血流感染的风险，并且，避免医务人员在手工配制和操作环节中发生锐器伤的风险。

C）安全型采血针/输液留置针/注射器等：在采血、输液、注射等操作中，锐器伤可发生在操作中、操作后及废弃物处置等多个环节。安全装置的机制能有效降低针刺伤风险，应确保装置有效、可靠、操作简便。可回缩式、可单手激活的安全装置可进一步降低针刺伤风险，而密闭式静脉留置针可降低血液暴露风险。

（3）锐器盒。锐器盒应放在方便操作、伸手可及之处（距离地面高度132-142cm，距离人身体距离28-48cm），不应放在地面或治疗车下层；锐器盒应防刺破防泄漏，内容物不应超过标记容量的3/4。

3.疫苗接种

医疗保健机构内的所有员工都存在有接触血源性病原体的危险。疫苗接种可有效减少医务人员医院感染的风险。如果符合疫苗接种条件，医疗机构应免费提供接种乙肝病毒疫苗。

4.职业暴露后正确处理

血源性病原体（Bloodbornepathogen）指存在于血液和某些体液中的能引起人体疾病的病原微生物，例如乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和艾滋病病毒（HIV）等。职业接触（Occupationalexposure）指劳动者在从事职业活动中，通过眼、口、鼻及其他粘膜、破损皮肤或非胃肠道接触含血源性病原体的血液或其他潜在传染性物质的状态（GBZ/T213-2008《血源性病原体职业接触防护导则》）。医务人员发生血源性职业暴露后，积极采取应对措施，可减少医务人员医院感染的风险。

（1）急救措施：规范地实施“一挤二冲三消毒四报告”措施，关键在于对暴露部位进行冲洗。

（2）依据HIV、HBV和HCV暴露风险及其特点采取针对性暴露后处理措施，具体处理措施参见《血源性病原体职业接触防护导则》。

（3）按规范要求向医疗机构主管部门报告血源性职业暴露事件。

（4）医疗机构应为发生暴露者提供暴露后追踪随访和咨询。

风险点六：无菌技术操作

无菌技术指在诊疗操作过程中，防止一切微生物侵入人体和防止无菌物品、无菌区域被污染的技术。具体防控要点如下：

1.最大无菌屏障

留置中心静脉内导管、PICC以及导丝交换时要使用最大无菌屏障预防，包括帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套和覆盖全身的大无菌巾。进行肺动脉插管时要使用无菌保护套。

2.正确执行消毒

（1）在穿刺针头前或打开安瓿前，应使用消毒液对药瓶的橡皮塞或安瓿的颈部进行消毒。

（2）在连接管路前应消毒导管接头、无针系统接头和输液港。可使用无菌输液港接头保护帽，或使用洗必泰/酒精、70%异丙醇或其他符合要求的消毒液进行机械性摩擦消毒，推荐使用消毒棉片。

（3）对导管接头、无针系统接头和输液港进行擦拭消毒时，消毒时间应遵循产品说明书。

（4）消毒后应充分待干（或者遵循厂家产品使用说明书）。

（5）穿刺部位的皮肤消毒

合理使用皮肤消毒剂，采用正确的皮肤消毒方法，可减少接受注射者发生注射相关感染的风险。我国《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）对穿刺部位的皮肤消毒做了相应的规定，详见表1。防控要点包括：

1)选择并正确使用符合规定的消毒产品。

2)清洁部位的皮肤消毒，应从注射中心部位开始向周围由内向外涂擦，且不应再次向中心部位的方向涂擦。

3)已接触污染部位的消毒棉签、棉球等物品不得再用于涂擦清洁处。

4)在完成穿刺部位皮肤消毒后，不应再次用手触摸静脉穿刺部位。如果在操作过程中接触到了消毒部位，需要重新消毒。

5)消毒后应待消毒剂完全干燥后再进行注射操作。

表2 不同消毒剂穿刺部位的皮肤消毒方法和要求

3.正确抽吸/配制药物

防止药液在抽吸/配制过程中遭受污染，减少接受注射者发生感染或在接受注射者之间发生交叉感染的机会。防控要点包括：

（1）正确打开药瓶和转运药液

1)不能使用开瓶器打开药瓶，直接将药液倾倒至无菌区域（如无菌盘）。

2)应使用无菌转运装置（如小瓶钉、过滤吸管或塑料套管等）在无菌技术下将药物药液转运到无菌区域。

3)转运时，一名操作者把持住药瓶，另一名操作者应使用无菌注射器和无针接头抽吸药液。

4)每次用完后，应移除转运装置，转运装置仅能一人一用。

5)当为多人实施注射操作时，应在为每一位接受注射者实施注射操作时开启相应的药瓶，避免不同接受注射者的药瓶发生混淆。

（2）正确使用注射器

1)不使用同一支注射器将药物注入超过一个药瓶或输液袋。不应将剩余药物混合后再次使用。

2)使用同一个注射器抽吸2瓶或2瓶以上的药瓶，抽吸后的所有药瓶都应丢弃。

3)不能贮存无外包装的针头和空针。批量打开的注射器，应保存在原包装内（如皮内注射的空针）。厂商包装后终末灭菌的预充式注射器（如盐水和肝素）打开后应立即放置在无菌区域内。厂商在最后包装前灭菌的用品不能放置在无菌区域（如某些种类的静脉输液管路和预充式注射器）。

（3）正确抽吸药液

1)注射用药物宜现用现配、现用现抽吸，避免药液被污染或效价降低。

2)抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间不应超过2h，注射器上应贴标签标明病人信息、名字、药物成分剂量、配药人员、配药日期和时间、药液有效日期和时间；启封抽吸的各种溶媒不应超过24h。

3)避免注射器活塞、乳头和针头等被污染，且应在涂抹于瓶口塞处的消毒液自然待干后进行。

4)准备药物的时候，不应将药物从一个注射器转移到另一个注射器（如将药物移到另一个移除了活塞的注射器或直接注入另一个注射器的斜角）。使用后剩下的药物（如药液或静脉输注溶液）不应再次使用。

5)预充式注射器内的药液不能再次稀释后用于注射。

4.冲管

（1）输注化疗药物时，一旦连接管路应避免移除密闭系统输液装置。如果需要输注第二种药物时，输注装置应保留在输液港上，连接第二种药物前应进行冲管。

（2）冲管尽可能使用一次性的冲管液。如果必须使用多剂量的冲管液，只能用于一位患者并在使用后丢弃。

（3）使用预充式导管冲洗器替代手工配制冲洗液能够降低患者交叉感染和血流感染的风险，并且避免医务人员在手工配制和操作环节中发生锐器伤的风险。

5.多剂量用药

宜使用以单剂量药瓶药物（液体），以减少接受注射者间的交叉感染。每支（瓶）单剂量药瓶药物只能用于一位接受注射者。如必须使用以多剂量药瓶药物（液体），使用时应遵守以下要求：

（1）多剂量药瓶药物如果用于多人，应贴标签并储存于远离接受注射者且不易被污染的专用药物准备间或治疗室，避免药物被不经意的喷雾或飞溅物污染；多剂量药瓶药物应与其他药物分开存储。一旦多剂量药瓶药物进入即时病人护理区（如手术室或麻醉车），只能用于单个病人，且使用后应立即丢弃。

（2）每次穿刺多剂量药瓶时均应使用新无菌注射器和新无菌针头；不应在多剂量药瓶瓶塞（盖）处留置针头；注射器和针头一旦用于从多剂量药瓶中抽吸药液并且将针头拔出，应尽快用以实施注射，或者立即按医疗废物进行规范处置。

（3）当一个病人需要连续多次给药（如麻醉）时，应将所有的药瓶内的药物（药液）抽吸到一个无菌空针内，使用同一个空针进行连续给药，空针在使用期间不能无人看管；不能每次使用新的针头/套管/注射器在药瓶内抽吸每次所需的剂量。

（4）对于不需要重配的多剂量药瓶药物，应在药瓶上加贴标签，标签应注明首次穿刺药瓶的日期和时间、到期日期和时间，以及首次穿刺药瓶者的姓名和签名。

（5）对于需要重配的多剂量药瓶药物，应在每次重配后在药瓶上加贴标签，标签应注明：准备日期和时间、稀释液种类和容量、最终浓度、失效期、重配时间，以及重配者姓名和签名。

（6）每次使用已开封的多剂量药瓶药物前，必须检查有效期、限用日期和时间。

（7）遇有以下情况应弃用多剂量药瓶药物，并依规定进行规范处置：

1）已遭受污染或发生可疑污染，导致药瓶无菌状态被破坏或受到质疑；

2）已超过使用有效时间（即便药瓶内含有抗菌防腐剂）；

3）药瓶开启后未按照要求进行存储；

4）超过药品使用说明书规定的开启后有效期。除说明书有特殊规定外，多剂量药瓶（如胰岛素药瓶）开启后使用时间不超过28天。

5）发现药品未注明有效日期、储存不当，或被污染（无论是否过期）等情况。

6.注意事项：

（1）规范无菌物品管理

1)标识清楚：无菌物品与非无菌物品分开放置，并且有明显标识；标识应标明物品名称、灭菌日期。

2)使用有序：按优先使用距离灭菌失效期最近物品的顺序摆放、取用；物品必须在有效期内使用，无菌物品遭受可疑污染、污染或者超出灭菌有效期应重新灭菌。

3)明确区域划分：合理划分无菌区与非无菌区，非无菌物品远离无菌区。

（2）无菌技术操作时要求

1)操作者身体与无菌操作平面及其边缘保持非接触距离；手臂保持在腰部或无菌操作平面以上。

2)打开无菌包时开包动作轻柔，用品摆放位置准确。

3)面向无菌区取放无菌物品，取用无菌物品时应使用无菌持物钳（镊）。

4)从无菌容器内取出的无菌物品，未经规范的再次灭菌不得放回。

5)无菌物品可疑遭受污染或已被污染时，不可使用。

6)戴上无菌手套后应避免触碰周围环境和物品。

（三）操作后的风险点

风险点七：医疗废物处理

正确处理医疗废物，可有效减少或避免相关人员锐器伤的发生，减少患者医院感染的风险。防控要点包括：

1.严格执行《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及相关制度规定，对使用后注射物品进行规范的分类、处置。

2.遵循源头分类的处置原则，处理注射操作使用后的一次性注射器具不可随意丢弃。

（1）一次性物品外包装应作为生活垃圾丢弃入黑色垃圾袋；

（2）锐器应在产生地丢弃入锐器盒，避免对锐器进行二次分拣和/或徒手分离；

（3）采取只将针头弃置于锐器盒的方式时，应将针头置于锐器盒盖模型楔形槽内与注射器分离；注射器针筒等医疗废物应丢弃入黄色垃圾袋。

3.不要进行回套针帽操作，必须回套针帽的应单手操作，杜绝双手回套针帽、注射器毁型等非规范性操作。

4.隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

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