1.范围
本文件规定了重症监护病房三管感染的术语和定义、基本要求、布局与设施、人员管理、防控措施、评价与改进、档案管理。
本文件适用于重症监护病房三管感染的防控。
2 规范性引用文件
下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中,注日期的引用文件仅该日期对应的版本适用于本文件;不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文
GB 50333医院洁净手术部建筑技术规范
WS/T 313医务人手卫生规范
WS/T 509重症监护病房医院感染预防与控制
WS/T 592医院感染预防与控制评价规范
3 术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
3.1重症监护病房ICU
对收治的各类危重症患者，运用各种先进的医疗技术、现代化的监护和抢救设备，对其实施集中监护和救治的专业场所。
3.2中央导管相关血流感染CLABSI
患者在留置中央导管期间或拔除中央导管48h内发生的原发性、且与其他部位存在的感染无关的血流感染。
3.3呼吸机相关肺炎VAP
建立人工气道(气管插管或气管切开)并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。
3.4导尿管相关尿路感染CAUTI
患者留置导尿管期间或拔除导尿管后48h内发生的尿路感染。
3.5手卫生
医务人员在从事职业活动过程中的洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称
4 基本要求
4.1 应在医院感染管理部门的指导下，建立科室感染管理小组，共同开展三管防控工作。科主任、护士长、兼职感控医生及护士应纳入科室感染管理团队，科主任应为科室感染管理第一责任人。
4.2应制定并及时更新ICU 医院感染管理相关制度和工作流程，并在日常工作中落实执行。
4.3 医院管理部门应每月开展ICU医院感染控制日常监管及反馈，督导质量改进。
4.4 科室感染管理小组应每日开展ICU 三管防控风险评估，对已发生的风险事件应有原因分析、改进措施及效果评价。
4.5医院及科室管理者应定期组织ICU所有工作人员学习医院感染预防与控制相关知识及技能的培训和考核。
4.6应向患者及其家属宣教三管感染防控措施，督促其落实相关要求。
5 布局与设施
5.1 ICU应布局合理，分区明确，标识清晰。
5.2 应设置门禁管理系统，限制人员随意进出。
5.3 ICU设施设备应符合WS/T 509要求，合理配置手卫生装置。
5.4 ICU各区域应具备采光及通风条件,温湿度适宜,合理采用自然通风(>2次/天,>30 分钟/次)、机械通风(常规换气次数>6次/小时,负压病房换气次数>10 次/小时)、层流病房管理应符合 GB 50333相关要求。
6 人员管理
6.1 应配备足够数量的工作人员，包括医护、保洁、护工等。
6.2应加强科室人员入科岗前宣教，强化院感防控相关知识，并定期培训及考核。
6.3工作人员应做好标准预防措施，合理选用防护用品。
6.4 应合理安置患者。
6.5 家属床旁探视着装应符合科室相关规定，宜采用信息化探视方式。
7 防控措施
7.1 基本原则
7.1.1应持续开展ICU医院感染监测，宜采用信息化院感管理系统，持续降低医院感染率。
7.1.2 应严格掌握管路置管指征，每日评估留置的必要性，尽早拔除，减少不必要的置管。
7.1.3 操作人员应具备相关资质，符合操作要求。
7.1.4 应遵守无菌技术操作规程，操作时应采取最大无菌屏障，做好职业防护。
7.1.5应严格执行查对制度，并采用两种以上的身份识别方式核对患者。
7.1.6应充分评估患者情况，选择适宜的无菌物品或一次性使用医疗器具。无菌物品应在有效期内使用，一次性使用的医疗器具不应重复使用。
7.1.7 应按WS/T 313要求执行手卫生，不应以戴手套代替手卫生。
7.1.8 标本采集、保存和送检应按 WS/T 592 要求执行，并及时追踪结果。
7.1.9 宜制定导管置入及维护集束化清单，每日床旁核查。
7.2 中央导管相关血流感染
7.2.1 导管穿刺或日常维护应遵循血管导管相关感染预防与控制指南的要求。
7.2.2 应根据患者具体情况选择适宜的管腔数量最少、材质及类型适宜的导管。
7.2.3 宜选择输液港、PICC、CVC，穿刺部位宜选择锁骨下静脉，不宜选择股静脉。
7.2.4应选择具有中高水平消毒的皮肤消毒剂，宜采用含洗必泰醇浓度>0.5%的消毒液进行局部皮肤消毒，消毒作用时间严格按照产品说明书执行。
7.2.5 宜在床旁超声引导下进行置管。
7.2.6 应采用二次固定方式妥善固定导管，并有效维护导管功能。
7.2.7 应每班评估导管穿刺点及全身有无感染征象，按WS/T509的要求更换敷料，保持穿刺点干燥。无感染征象时，不宜常规更换导管
7.3 呼吸机相关肺炎
7.3.1 应妥善固定人工管，避免移位
7.3.2 若无禁忌症的患者床头应抬高30°~45°降低患者床头前应先进行吸痰或气囊上分泌物吸引,临床操作后尽快恢复原位。
7.3.3 呼吸机冷凝水积水杯应处于管路系统最低点,当冷凝水积水大于1/2 积水杯容积时应给予清除。
7.3.4 应严格执行吸痰无菌技术操作规程。
7.3.5宜持续监测气囊压力，动态维持压力 25 cmH2O~30cmH2O.
7.3.6 口腔护理应便用具有消毒作用的口腔含漱液，气管插管机械通气患者应采用冲洗加擦洗或刷洗法，宜每6h~8h进行一次口腔护理。
7.3.7 应常规监测患者胃肠功能状态。
7.3.8应协助开展肺康复训练，鼓励患者参与早期活动。
7.4 导尿管相关尿路感染
7.4.1 导尿管插入后，前端水囊应注入10 ml~15 ml 生理盐水进行尿管内固定。宜联合使用外固定法妥善固定尿管。
7.4.2 应保持导尿系统的通畅及密闭性，不应频繁更换导尿管及进行膀胱冲洗。
7.4.3 集尿袋应低于膀胱水平，其接头不宜接触地面及触碰收集容器，宜使用抗返流引流袋。当集尿袋与尿管接头断开应更换集尿袋，更换时间参照产品使用说明书。
7.4.4集尿袋中尿液不应超过其容量的2/3，应及时倾倒集尿袋尿液，搬动患者前应倾倒尿液。
7.4.5 应常规每日两次会阴护理，保持尿道口及会阴部清洁。
7.4.6大便失禁患者，应及时清洁并使用含有效碘 1000 mg/L~2000mg/L的碘伏消毒尿道口、会阴部及肛周皮肤，宜使用大便收集装置及皮肤护理套件护理皮肤。
8 评价与改进
8.1 医院感染管理部门应每月反馈三管监测数据，指导优化防控方案，下发整改通知书，督促科室完善各项防控措施，持续降低三管感染的发生率。
8.2 科室感染管理小组应每月分析科室三管感染数据，异常数据应进行根因分析，并组织召开科室院感质量会议，落实三管防控措施，持续整改，不断降低三管感染发生率。
8.3 科室工作人员应不断更新掌握三管感染防控相关知识，并在诊疗活动中执行。
9 档案管理
9.1 应建立科室三管数据日常监测及反馈档案，宜由专人管理。
9.2 应归档每月三管监测相关资料，置于固定位置，且方便工作人员查阅。
9.3应装订管理年度三管感染防控资料，并置于资料室保存。
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