一文看懂冠脉造影的面面观

学术 2024-11-17 12:02 河南

心脏冠脉造影已经成为诊断冠心病的一种常用且有效的方法，现已广泛应用于临床，被称为诊断冠心病的“金标准”。其是指通过导管给患者心脏血管注射造影剂，在X线照射下成像，显示器会显示到冠脉的内部形态、冠脉内的血流速度，并通过造影结果判断冠脉是否存在狭窄和斑块。本文将全面总结冠脉造影的检查流程及结果判读。

（图源：太帅图库）

适应症

1. 胸痛原因待查需明确或除外冠心病者

2. 负荷运动试验阳性，需造影进一步明确诊断者

3. 有多重危险因素临床上缺乏客观的缺血证据，冠脉CTA检查显示冠状动脉病变者

4. 临床诊断明确，需要介入或外科手术者

5. 急性心肌梗死需进行急诊血运重建者

6. 心脏其他疾病或全身其他器官的疾病，手术前需除外冠心病者

7. 已接受过血运重建者的造影复查

8. 周围血管检查有动脉硬化者，包括有脑卒中病史者

禁忌症

1. 有严重肝、肾功能损害或不全者

2. 心功能严重低下，不能平卧者

3. 造影剂过敏，或碘过敏试验阳性

4. 感染性疾病尚未控制者

5. 甲状腺疾病尚未控制者

6. 妊娠妇女需继续待产者

7. 精神障碍严重不能配合者

术前准备

1. 详细了解病情，明确造影的目的及手术的禁忌。

2. 处理可能影响造影安全的其他疾病和异常状态，如因心力衰竭不能平卧的患者，首先应纠正心力衰竭症状，肾功能不全的患者要水化治疗，电解质异常者应做必要的纠正。

3. 造影剂碘过敏试验。

4. 术前检查，包括心电图、超声心动图和胸片及必要的实验室检查，体格检查应包括穿刺点动脉搏动情况。

5. 精神紧张的患者必要时术前给予镇静药物，过敏体质者必要时可考虑使用抗过敏药物，建立静脉通路。

操作流程

1. 建立心电血压监测系统。

2. 术中药物准备，如麻醉药、肝素、硝酸甘油和急救用药等。

3. 导管及其他器材的准备。不同的径路应选择相应的器材。

4. 消毒铺巾，消毒范围应为穿刺点上下15cm。

5. 动脉穿刺：穿刺前应首先局部麻醉，穿刺成功后置入鞘管，建立导管进出的路径。现在常规穿刺桡动脉。

6. 经鞘管沿引导导丝将造影导管送至升主动脉根部，超滑引导导丝在前行过程中应在透视下进行，避免导丝进入沿途分支血管，损伤相应血管和器官。

7. 轻轻转动导管，使之滑进冠状动脉开口，从多角度行动脉造影，尽量暴露全部主干及分支，有病变的部位应从不同度进行评价。

8. 拔出鞘管，压迫止血或使用封堵器封堵，局部加压包扎12h。

造影图像及常用体位

左冠状动脉造影：

正头（头 25-40）

LAD 中远段、对角支及穿隔支、LCX 远段、LM 主干

左头位（头 20-25，左前 30-45）

LAD 中远段、明确区分对角支和穿隔支、对角支开口、LCX 远段

蜘蛛位（左 45-60，足 25-35）

LM 开口、体部、前三叉、LAD 和 LCX 近段分支的开口

足位（足 30）

较全面的显示左冠，LCX 开口、全程，前三叉，LAD 近段

右冠状动脉造影：

左前斜45°

较好的展示 RCA 近段至后三叉以近

头位 30°

较好的展示RCA远段、左室后及后降支

造影结果判读及治疗策略选择

冠状动脉正常，是指冠状动脉解剖结构和起源的完全正以及血管壁光滑无斑块。冠状动脉正常并不代表冠状动脉微管无异常。

1. 冠状动脉异常分为：

（1）开口异常

（2）结构异常，如冠状动脉瘘

（3）形态异常，如肌桥

（4）冠状动脉病变

2. 从狭窄程度分为：

（1）轻度狭窄：狭窄≤50%，建议药物治疗，控制危险因素。

（2）中度狭窄：狭窄 50%~75%，进行功能学评价，包括压力阶差(FFR)测定和负荷心肌试验，也可以考虑血管内超声（IVUS）。

（3）重度狭窄：狭窄>75%。建议行PCI或CABG，或药物治疗。

3. 从病变累及范围分为：

(1) 单支血管病变：视病变情况选择药物治疗，PCI或CABG

(2) 双支血管病变：视病变情况选择药物治疗，PCI或CABG

(3) 三支血管病变：视病变情况选择药物治疗，PCI或CABG

4. 从病变的表现分为：

（1）血栓形成：视血栓多寡和血流情况而定，如血栓致急性完全闭塞可考虑PCI(包括抽吸导管和药物)或冠状动脉内溶栓治疗。

（2）扩张性改变：严重者称为冠状动脉瘤，考虑药物抗凝治疗或介人手术治疗。

（3）冠状动脉夹层：依夹层的轻重和血流情况而决定治疗方案。

（4）钙化性病变：严重钙化者应考虑旋磨术。

5. 从病变所处的部位分为：

（1）左主干病变：斑块或轻度狭窄可暂药物治疗，严重者需行CABG或 PCI。

（2）开口病变：包括冠状动脉开口和主支血管开口。

（3）分叉病变：包括左主干分叉和其他血管的分叉。

（4）小血管和分支血管病变：参考血管内径<2.5mm的血管，应注意有些非真性小血管。

小结

目前冠状动脉造影已广泛应用于临床，整个操作过程并不复杂，但若不规范操作，不重视细节问题，仍可能导致严重后果，甚至引起病人死亡。

来源：好医术心学社

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