1 个典型病例拆解 | 兼顾心肾保护的治疗策略，你学会了吗？

学术 2024-11-18 17:20 河南

75 岁的老张，长期与心血管疾病（CVD）和 2 型糖尿病（T2DM）斗争，近日又因胸闷再次入院。在检查过程中，医生发现老张的身体另一处也亮起了「红灯」，这一新发现与老张原有的 CVD 和 T2DM 形成了一种复杂的综合征。

这种综合征究竟是什么？它为何会在老张身上出现？更重要的是，该如何制定有效的治疗方案，以缓解老张的病情并提高其生活质量？本文为你一一揭晓答案。

病例梳理

基本信息：男，75 岁。

主诉：间断胸闷 2 年，再发加重 10 天。

现病史：2 年前开始间断出现活动后胸闷，伴气喘、出汗，每次持续 10～20 分钟可缓解，未治疗。10 天前活动后上述症状再发，性质程度较前加重，持续半小时，就诊于当地医院，行冠脉造影提示冠脉三支血管病变。

既往史：

高血压病史 10 年，口服「硝苯地平缓释片」

T2DM 病史 3 年，口服「二甲双胍缓释片」吸烟史 50 年 × 20 支，无饮酒史

查体：正常。

病例分析

（1）病例特点

患者为老年男性，有长期吸烟史，患有高血压、冠心病以及 T2DM。显然，下一步应该对患者进行针对心脏和血糖相关的检查。此外，容易忽视的是，由于高血压常与慢性肾脏病（CKD）共病共生，且我国大约三分之一的高血压患者合并 CKD，所以也应考虑进行肾脏相关检查[1]。

（2）检查结果

尿蛋白、肾功能：尿蛋白阳性（++），肾小球滤过率（eGFR）35 ml/min/(1.73 m²）↓，血肌酐：137 μmol/L ↑。

血糖：葡萄糖 6.94 mmol/L ↑，糖化血红蛋白（HbA1c）7.2% ↑。

心衰标志物：N 末端 B 型钠尿肽前体（NT-proBNP）：2540 pg/ml ↑。

心电图：正常窦律。

心脏彩超：LVEF 58%，左房增大，室间隔增厚，左室舒张功能减低。

冠脉造影（图 1）：左主干（LM）体段狭窄约 70%，前向血流心肌梗死溶栓试验（TIMI）3 级；左前降支（LAD）近段狭窄约 90%，中段狭窄约 80%，最远端管腔闭塞，前向血流 TIMI 0 级；左回旋支（LCX）开口狭窄约 90%，中段钙化伴严重狭窄约 95%，前向血流 TIMI 3 级；钝缘支（OM）近中段狭窄约 90%，前向血流 TIMI 3 级；右冠状动脉（RCA）近段狭窄约 90%，前向血流 TIMI 3 级。

图 1 冠脉造影

（3）初步诊断

冠心病

急性冠脉综合征

心功能 Ⅱ 级

高血压病 3 级很高危

T2DM

慢性肾脏病 3 期

（4）治疗方案

基于上述诊断，患者需要进行药物治疗以及血运重建。

药物治疗：

调整降糖方案，以改善心血管结局：双胍类、α-糖苷酶抑制剂、SGLT2i；

干预 CKD：SGLT2i。

血运重建治疗：

皮冠状动脉介入治疗（PCI）（图 2）：LAD 近段突出主干 Boston 支架 3.0 * 32 mm，LAD 中段 Boston 支架 2.75 * 28 mm；LCX 中段药物球囊 2.5 * 20 mm，开口药物球囊 2.75 * 30 mm，OM 近段 Boston 支架 2.5 * 38 mm；RCA：中段 Boston 支架 3.0 * 38 mm，近段 Boston 支架 3.5 * 28 mm。

图 2 PCI 手术治疗

（5）随访结果：

尿蛋白、肾功能：尿蛋白阳性（+），eGFR 45 ml/min/（1.73 m²），血肌酐 106 μmol/L。

血糖：空腹血糖 6.05 mmol/L，HbA1c 6.3%。

患者经治疗后肾功能不全相关症状有所改善，血压、血糖控制达标，出院至今总体治疗效果理想，无需调整 CVD、CKD 和 T2DM 相关药物治疗方案。

小结

2023 年 10 月，美国心脏病协会（AHA）主席提出心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征这一新概念，这种健康障碍可归因于肥胖、糖尿病、CKD 和 CVD 之间的相互作用，包括心衰、房颤、冠心病、中风和外周动脉疾病。

这例患者同时患有高血压、冠心病、糖尿病和 CKD，符合 CKM 综合征的定义。从该病例的诊疗可知，对于 CVD 合并糖尿病的患者，应积极排查 CKD，若证实有 CKM，应选择兼具降糖和改善心肾结局作用的 SGLT2i 进行治疗，同时根据情况配合其他药物进行治疗。

治疗心得

关于高血压的管理，2024 年《ESC 血压升高与高血压管理指南》提出了明确的建议：所有高血压患者应检测血肌酐、eGFR 和尿白蛋白与肌酐比值（ACR）（I，A）；对于已确诊中度至重度 CKD 的患者，建议至少每年重复检测血肌酐、eGFR 和尿 ACR（I，C）[2]。此外，2023 AHA 特别强调了在选择 CKM 治疗药物时，需要注重糖、心、肾的综合获益，例如 SGLT2i 优先用于合并心衰的患者；GLP-1RA 优先用于血糖控制不佳（HbA1c ≥ 9%）、胰岛素剂量使用大或严重肥胖（BMI ≥ 35 kg/m²）的患者[3]。

值得注意的是，心血管和糖尿病领域最新版的权威性指南均强调了 SGLT2i 在 CVD 合并糖尿病治疗中的支柱地位：

2024 年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》中指出，有症状的 HFrEF 患者，无论是否伴有糖尿病均推荐使用 SGLT2i（达格列净或恩格列净）以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）[4]。

2023年《ESC 糖尿病合并心血管疾病管理指南》强调糖尿病患者心衰应及早启动干预措施，糖尿病患者除了按照 Score2-Diabetes 评估 ASCVD 风险外，还应系统性筛查心衰风险。一旦确诊糖尿病合并心衰，无论其左室射血分数（LVEF）是否降低，均应启动具有心血管获益的 SGLT2i 治疗（推荐等级 Ⅰ，证据等级 A）[5]。

上述关于 SGLT2i 降糖、心肾获益的研究证据，具体总结如下（表 1～3）：

表 1 SGLT2i（达格列净）的降糖和心肾获益研究证据[6-9]

表 2 SGLT2i（恩格列净）的降糖和心肾获益研究证据[10,11]

表 3 SGLT2i（卡格列净）的降糖和心肾获益研究证据[12-14]

注：以上数据来自不同研究，人群基线不同，结果数据并非横向对比，仅供参考。

参考文献

[1]. 中国慢性肾脏病患者高血压管理指南（2023年版）. 39, (2023).

[2]. McEvoy, J. W. et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension: Developed by the task force on the management of elevated blood pressure and hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Endocrinology (ESE) and the European Stroke Organisation (ESO). European Heart Journal ehae178 (2024) doi:10.1093/eurheartj/ehae178.

[3]. Ndumele, C. E. et al. Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation 148, 1606–1635 (2023).

[4]. 中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会心血管内科医师分会, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 等. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024 [J] . 中华心血管病杂志, 2024, 52(3) : 235-275. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20231101-00405.

[5]. 黄坤 ,廖玉华 .2023 ESC 糖尿病合并心血管疾病管理指南解读 [J].临床心血管病杂志 ,2023,39(10):753- 755.

[6]. Ji L, Ma J, Li H, et al. Dapagliflozin as monotherapy in drug-naive Asian patients with type 2 diabetes mellitus: a randomized, blinded, prospective phase III study[J]. Clinical therapeutics, 2014, 36(1): 84-100. e9.

[7]. McMurray J J V, Solomon S D, Inzucchi S E, et al. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction[J]. New England Journal of Medicine, 2019, 381(21): 1995-2008.

[8]. Wiviott S D, Raz I, Bonaca M P, et al. Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes[J]. New England Journal of Medicine, 2019, 380(4): 347-357.

[9]. Heerspink H J L, Stefánsson B V, Correa-Rotter R, et al. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease[J]. New England Journal of Medicine, 2020, 383(15): 1436-1446.

[10]. Roden M, et al. Empagliflozin monotherapy with sitagliptin as an active comparator in patients with type 2 diabetes: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013;1(3):208-219.

[11]. EMPA-KIDNEY Collaborative Group, HERRINGTON WG, STAPLIN N, et al. Empagliflozin in patients with chronic kidney disease ［J］. N Engl J Med, 2023, 288（2）: 117-127.

[12]. Stenlöf K, Cefalu W T, Kim K A, et al. Efficacy and safety of canagliflozin monotherapy in subjects with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled with diet and exercise[J]. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2013, 15(4): 372-382.

[13]. Neal B, Perkovic V, Mahaffey K W, et al. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes[J]. New England Journal of Medicine, 2017, 377(7): 644-657.

[14]. Perkovic V, Jardine M J, Neal B, et al. Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy[J]. New England Journal of Medicine, 2019, 380(24): 2295-2306.

来源：丁香园心血管时间

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