荐读｜省级统筹后，如何提升工伤保险经办服务效能

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工伤保险是社会保险制度的重要组成部分，在保障职工因工作遭受事故伤害或者患职业病时获得医疗救治和经济补偿权益、分散用人单位工伤风险方面起到至关重要的作用。随着工伤保险制度改革的不断深化，辽宁省注重提升工伤保险经办服务效能，蹚出了一条探索与实践之路。

辽宁省工伤保险工作起步于1994年，2024年实现了工伤保险基金省级统收统支。30年来，随着工伤保险工作的不断推进，经办服务持续改革创新，尤其在推进省级统筹的过程中，存在必须解决的难题。

在政策制度方面，实践中，因相关政策只有原则性规定，各市对同一政策理解不同，就会出现同样的业务差异化办理的情况。比如，对于新入职人员参保登记生效时间的问题，有的地区执行即时生效，有的地区执行次日零时生效。即时生效让个别心存侥幸的用人单位“钻空子”：为了少缴社保费，一旦发生工伤马上办理参保登记手续。

在系统建设方面，2023年年底前，辽宁省没有全省统一的工伤保险业务经办信息系统，医疗保险业务从人社系统分离后，各市通过升级改造或独立开发，建立了各自独立的工伤保险信息系统。由于基础不同，各地系统差距较大。

在经办流程方面，各市结合工作实际，制定本地区的经办规程，从经办模式到服务标准、审核条件等差别较大。

2022年，人力资源和社会保障部对2012版经办规程进行了修订。同年，辽宁省制发了《辽宁省工伤保险经办规程（试行）》（辽人社发〔2022〕28号）。由于没有全省统一的政策体系做支撑，该规程原则性规定较多，实操性明显不足。

在队伍建设方面，受人员编制限制，一直都存在经办工作人手不足的问题，县区尤为严重。特别是2018年机构改革后，大量医疗技术专业人员划转到医疗保障部门，工伤医疗专业审核人员大幅减少。

在协议机构监管方面，随着医疗专业人员划转、监管手段弱化，对原依托医疗保险监管的工伤保险协议医疗机构的医疗过程和费用支出监管出现困难。

在基金支撑方面，受地区经济发展不平衡、基金收支差异等因素影响，各市结余基金可支付月数差别较大，抗风险能力极不均衡。

这些工作过程中遇到的困难和问题，是做好经办服务、实现省级统筹必须面对的现实压力和挑战。在不断克难前行中，这些压力和挑战也为经办服务工作的未来发展锚定了方向。

从2023年3月开始，辽宁省全面启动省级统筹准备工作，到2024年1月省级统筹正式实施前，顺利完成了政策体系构建、省级集中信息系统建设、累计结余基金上解等工作。以推进省级统筹为契机，辽宁省强化系统观念、加强顶层设计，在信息系统支撑下，以统一规范操作提升效能为目标，对全省业务经办进行了重塑再造。

统一全省业务经办规程。2023年12月，《辽宁省工伤保险经办规程（试行）》（辽人社规〔2023〕11号）正式印发，以省级统筹政策体系为支撑，新经办规程对省级统筹后全省工伤保险经办服务工作进行了全面规范统一。新经办规程涵盖了参保缴费、认定鉴定、待遇支付、风险防控全业务链条，在统一信息系统支持下，实现了认定鉴定信息与参保人员基础信息同库同源，一体化经办。

省级统筹后，经办服务工作的最大转变，就是解决了过去各市没有统一标准的问题，新经办规程对从服务标准、审核条件、手续资料、办理时限、业务流程、遵循规则到经办过程中遇到具体问题后如何进行处理做了统一规范，实现了全省同事同标。按照“基金上统、管理下沉”原则，省、市经办机构基金财务部门负责全省工伤保险基金核算业务，取消县级财务核算，实行“一本账”管理，工伤保险基金省级集中管理、统收统支，彻底解决了地区间基金抗风险能力不均衡问题。推行各市协议机构省内互认共享，最大限度满足工伤职工的不同需求。工伤职工可任意选择协议机构就医，初步解决了各市协议机构数量不足，工伤职工选择少、就医难的问题。

明晰规则解决经办难点。由于工伤职工群体特殊、情况复杂，辽宁省汇总分析了95个常见的经办难点问题，归纳出44个政策点，并将其全部纳入新经办规程各个业务环节，形成清晰的业务办理规则。

新经办规程共有17项制度创新，解决了业务经办政策依据不充分问题。比如，通过设立参保预登记制度，保证不能及时参保缴费单位的新入职人员发生工伤时，能够得到有效保障；按工程项目参保人员发生工伤后，相关待遇计发基数由上年度社会平均工资调整为同期企业职工养老保险缴费基数下限，避免了因相同待遇项目计发标准不同产生攀比现象。

新经办规程对24项政策做了进一步明确，解决了各地因对政策理解不同，对同样业务进行差异化办理的问题。比如，劳务派遣公司跨省派遣劳动者，被派遣劳动者必须在用工单位所在地参加工伤保险，避免因信息不对称出现个别不良企业欺诈骗保的问题；通过明确工程建设项目结束后工伤人员处置、工伤职工跨省康复（配置辅助器具）等办法，使业务经办不再产生歧义。

新经办规程对13项业务规则进行细化，解决了待遇计发过程中遇到的具体问题。比如，细化了工伤事故发生前缴费不满12个月按实缴月数计算月平均缴费工资、工亡职工有多个供养亲属如何计算抚恤金等内容，既保障了工伤职工的切实权益，又为业务经办提供清晰的业务规则。

数字化赋能业务经办。从2022年9月到2023年7月，按照“业务流程一体化、服务内容多样化、监管决策智能化”目标，辽宁省采用人力资源和社会保障部最新技术架构设计，建立了省级集中的工伤保险信息系统，通过数字化赋能，业务经办提质增效。

一是业务经办一体化。工伤认定、劳动能力鉴定与工伤保险业务紧密耦合，实现一体化经办。工伤保险与企业职工养老保险、机关事业单位养老保险数据同库、实名制管理，参保登记、人员增减、基数调整、缴费申报等公共业务，由养老保险经办部门协同办理。通过数据推送，实现工伤保险和养老保险参保地不同的单位，在养老保险参保地同步办理公共业务。

二是风险防范智能化。将201条风控规则嵌入系统的各个环节，实现了事中监控。其中，提醒预警类规则121条，触发后会即时提醒；重复发放待遇、先受伤后参保、办理待遇缺少工伤认定信息等80条重点防控规则，触发即中断。

三是经办服务便民化。47项高频业务网厅可办，5个服务事项在“辽宁社保”微信公众号、省内社保经办机构自助机、合作银行网点可查询打印；借助工伤认定、劳动能力鉴定和业务经办一体化的优势，在全省范围内推行一次性伤残补助金免申即享；各种工作用表系统内直接生成，通过内部数据协同或外部数据共享可获取的要件，无须参保单位重复提供。

四是系统使用便捷化。通过将操作说明嵌入的设计模式，实现了业务系统免训即用。业务系统内每个操作模块都有详细的帮助菜单，诸如功能介绍、使用说明、文件依据、业务流程、所需资料等内容一目了然。系统使用人员只要读懂帮助菜单，就能正常操作，节省了大量花在培训上的人力物力。

2024年，辽宁省工伤保险实行省级统筹，经办服务工作得到全面提升。以此为契机，辽宁省将始终坚持以人民为中心的发展思想，持续改进经办工作方式，提升服务水平。

扩大参保覆盖面。推动将超龄人员、实习学生等特定从业人员纳入工伤保险制度，实现工伤保险从职工向职业人群的扩展；落实新就业形态就业人员职业伤害保障试点工作部署，进一步巩固试点成果，扩大覆盖范围，优化业务流程，提升服务质量。

确保基金安全。通过“人防、制防、技防、群防”联合实施，可有效筑起基金安全的“防火墙”，其中，技防是最根本有效的保障措施。辽宁省虽然通过工伤保险信息系统已实现事中监控，但在业务经办过程中，仍需不断优化风控规则嵌入点，慎重对待提醒预警、触发即中断业务，进一步完善数据实时共享比对功能，通过技术手段杜绝重复领取待遇和欺诈骗保情况的发生。

加强协议机构管理。出台全省统一的协议机构管理办法，完善机构准入、医疗监控、协议考核、问题整改各项制度；按照“谁主管、谁监管，谁签协议、谁监管”原则，强化各级社保部门监管责任，配备具有医学、管理等专业背景的专职人员参与协议机构监管；建立抽查、检查、交叉互检工作机制，及时纠正不合理医疗行为，控制不合理费用支出。同时，加强与卫生健康、医疗保障等部门的沟通协商，建立工伤医疗和医保管理服务联动长效机制。

提升数字化水平。持续推进工伤保险经办服务数字化转型，着力打造智能化经办服务模式，以实现数据多跑路、群众少跑腿为目标，继续完善基础数据，丰富系统功能，实现业务经办便捷化、高效化、人性化，解决服务群众“最后一公里”问题；启用智能医疗监控系统，实时监测协议机构医疗行为，发现问题及时处置；全面实现省内协议机构异地就医联网结算，方便工伤职工持卡就医；强化数据统计分析功能，为决策提供数据支持。