【学术】18F-FDG、18F-FMZ PET/CT对局灶性皮质发育不良的定位诊断价值

目前全球有超过7 000万人受癫痫影响［1］。尽管有很多一线抗癫痫药物能够抑制多达2/3的患者的癫痫发作，但不会改变长期预后。流行病学表明，20%~40%的新诊断癫痫患者会对治疗产生耐药性［2］。局灶性皮质发育不良(focal cortical dysplasia, FCD)是难治性癫痫的主要原因［3］。手术是使部分耐药局灶性癫痫患者长期摆脱癫痫发作的最有效方法，大约50%~80%的患者可达到术后无癫痫发作的状态［1］。因此术前致痫灶的准确定位，对于患者手术完全切除病灶及改善预后有重要意义。

MRI检查可发现脑皮质结构异常，但高达30%的难治性癫痫患者MRI检查为阴性［4］。目前PET被认为是较好协助定位致痫灶的检查方法［5］。发作间期¹⁸F-FDG PET显像特点为病灶葡萄糖摄取减低［6］，有研究表明¹⁸F-FDG对于病灶定位的准确性优于MRI［7］。而¹⁸F-氟马西尼(flumazenil， FMZ)作为γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid， GABA)受体特异性显像剂，可检测到病灶受体分布减少，且有研究表明其比MRI检查更敏感，特别是在MRI检查无异常时［8］。既往对FDG、FMZ-PET/CT的研究并未限定病灶病理类型，本研究回顾性纳入术后病理证实FCD的患者为研究对象，比较¹⁸F-FDG、¹⁸F-FMZ PET/CT对于致痫灶的边界及定位准确性。

1.研究对象。回顾性收集2021年7月至2023年6月于复旦大学附属华山医院手术切除治疗的癫痫患者。纳入标准：(1)根据2017年国际抗癫痫联盟(International League Against Epilepsy, ILAE)发布的标准［9］，经本院专科医师诊断为癫痫；(2)术后病理证实为FCD；(3)术前行¹⁸F-FDG、¹⁸F-FMZ PET/CT检查；(4)无其他神经系统及精神病疾患。排除标准：(1)术后病理证实为其他病理类型；(2)未接受手术切除治疗；(3)术前未行¹⁸F-FDG和(或)¹⁸F-FMZ PET/CT检查；(4)近3个月内有颅脑外伤史；(5)影像资料不全。

最终纳入22例患者，其中男12例、女10例，年龄8~36(22.7±7.8)岁。本研究经本院伦理委员会批准(批准号：2021-679)，所有患者签署知情同意书，本研究符合《赫尔辛基宣言》的原则。

2.影像学检查。¹⁸F-FDG、¹⁸F-FMZ均为本科室制备，采用德国Siemens公司的Biograph mCT Flow Edge PET/CT仪显像，患者2次扫描间隔不超过1周，均为发作间期显像。(1) ¹⁸F-FDG PET显像。患者禁食4 h以上，空腹血糖控制在11.1 mmol/L以下，根据体质量经由患者静脉注射¹⁸F-FDG 4.44~4.81 MBq/kg后，患者在安静、光线柔和环境中等待50 min后行脑部PET信号静态采集10 min。所有患者在图像扫描前停用苯二氮类药物时间须在1个月以上。(2) ¹⁸F-FMZ PET显像。根据体质量经由患者静脉注射¹⁸F-FMZ 4.44~4.81 MBq/kg后，患者等待20 min行脑部PET信号静态采集20 min。扫描范围为颅顶至颅底。所有PET图像经校正，并提供迭代、滤波反投影、TrueX算法重建的图像，重建的PET图像矩阵大小为256×256×148，体素大小为1.59 mm×1.59 mm×1.50 mm。

3.图像分析。(1)视觉评分。由2名主治及以上核医学医师采用盲法阅片，意见不一致时由上级医师综合分析判定。使用4分视觉评分评估病变的侧边和边界。本研究采用改进的Paldino等方法各项评分定义如下［10-11］:4分,病灶侧边和边界均可明显检测；3分,检测到病灶侧边，但边界有点模糊；2分,可能检测到病灶侧边，但边界不清；1分,病灶的偏边和边界检测质量差。

(2)定性分析。分别观察横轴位、冠状位、矢状位图像，判断皮质放射性分布情况，3个断层方向和连续2个层面出现放射性减低则认为阳性病变区。先使用轴位和冠状位PET图像观察显像剂摄取的侧边性，再使用PET、CT以及融合PET/CT来确定病灶解剖部位。当检测到病灶的侧边和解剖部分时，确认病灶检出［11］。对于上述方法确认检出的病灶，以术后病理为“金标准”，若PET所示病灶侧边和解剖位置与手术区域一致，则认为定位准确；若PET所示单侧多处病灶放射性减低，并且其中1个解剖位置与手术区域一致，则认为定侧准确，若PET所示病灶位于手术区域对侧，则为定侧错误，统计计算2种方法的定位、定侧准确性。另外，进一步对不同病理类型(FCD Ⅱa、FCD Ⅱb)亚组患者进行上述分析。

4.术后随访。经门诊或电话随访患者，依据Engel分级评价术后效果，Ⅰ级为发作完全消失或仅为先兆发作；Ⅱ级为发作极少(≤3次/年)；Ⅲ级为发作>3次/年，但发作减少≥90%；Ⅳ级为发作减少<90%。Engel Ⅰ~Ⅲ级为术后改善，Ⅳ级为术后无改善［12］。

5.统计学处理。使用IBM SPSS 27.0及GraphPad Prism 9.0软件进行分析，符合正态分布的定量资料用x±s表示。2种显像剂视觉评分的比较采用配对t检验，定位、定侧准确性比较采用χ²检验或Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

1.一般资料及病灶分布。22例患者发病年龄(11.3±6.9)岁，病程(11.5±9.8)年，高热惊厥史、产伤史、幼年头部外伤史分别有2、5和2例。既往用药大于2种者占90.91%(20/22)。术前MR检查异常者13例(59.09%，13/22)，与最终病理结果相符者7例，准确性为31.82%(7/22)。共有10例获得半年随访，术后改善者(Engel Ⅰ~Ⅲ级)9例。22例FCD患者中，FCD Ⅱa、FCD Ⅱb分别有18和4例。病灶位于额叶4例(左侧2例，右侧2例)，顶叶4例(左侧3例，右侧1例)，颞叶10例(左侧3例，右侧7例)，顶叶2例(左侧1例，右侧1例)，多灶者2例(左颞顶叶1例，右颞顶叶1例)。

2.视觉评分。¹⁸F-FDG PET/CT的视觉评分为2.27±0.92，评分4、3、2和1者分别有2、6、9和5例；¹⁸F-FMZ PET/CT的视觉评分为3.00±0.82，评分4、3、2和1者分别有6、11、4和1例。¹⁸F-FMZ PET/CT视觉评分高于¹⁸F-FDG PET/CT(t=-4.17，P=0.020)，表明前者对病灶侧边及边界的视觉判断较好。

3.定性分析。以术后病理为“金标准”，发作间期¹⁸F-FMZ PET/CT对FCD病灶检出的定位准确性为77.27%(17/22)，高于¹⁸F-FDG PET/CT(36.36%，8/22；χ²=7.50，P=0.006)；¹⁸F-FMZ PET/CT的定侧准确性为95.45%(21/22)，与¹⁸F-FDG PET/CT差异无统计学意义(77.27%，17/22；χ²=1.73，P=0.188)。典型显像图见图1。

在FCD Ⅱa患者组(18例)，¹⁸F-FMZ PET/CT的定位准确性高于¹⁸F-FDG(15/18与6/18；P=0.006)，两者定侧准确性差异无统计学意义(18/18与14/18；P=0.104)。在4例FCD Ⅱb患者中，¹⁸F-FMZ与¹⁸F-FDG PET/CT的定位准确性均为2/4，定侧准确性均为3/4，差异无统计学意义(均P=1.000)。

FCD是药物难治性癫痫的主要病因之一，其特征是在局部区域出现异常的神经元分布、形态和组织结构［3］，异常的神经元和神经元网络可导致异常的电活动，从而增加癫痫的发作风险。完整的切除致痫灶可使患者获得较好预后。然而在FCD Ⅱ型患者中，MRI检查无异常者约占1/3，对于该类患者［13］，致痫灶的准确定位尤为重要。

目前很少有数据直接对比¹⁸F-FDG PET/CT和¹⁸F-FMZPET/CT在FCD患者中的定位、定侧准确性。本研究显示，¹⁸F-FMZ PET/CT的视觉评分高于¹⁸F-FDG PET/CT(3.00±0.82与2.27±0.92；t=4.17，P=0.020)，定位准确性亦高于¹⁸F-FDG PET/CT［77.27%(17/22)与36.36%(8/22); χ²=7.50，P=0.006］，提示¹⁸F-FMZ PET/CT对于病灶的诊断可靠性更高，能为临床确定手术边界提供更多信息，可提高病灶检测的准确性及可视性，这与先前研究一致，支持¹⁸F-FMZ PET/CT显像是脑内癫痫病灶有效的定位诊断方法［7］。然而，在定侧准确性方面，本研究与之前研究［7］存在一些不一致，这可能是由于样本量较小所致。

在视觉定位病灶时，¹⁸F-FDG PET/CT存在一定的侧边不确定性和对于病灶边界的把握度不够，这可能是由于本研究纳入的患者发病年龄较小、病程较长，导致脑功能受损较为严重所致［14］。¹⁸F-FDG代谢减低区较为广泛，甚至表现为双侧大脑相应区域内代谢减低，低代谢检出的灵敏度较高(100%)，但定位病灶侧边及边界有一定困难。

在针对FCD Ⅱa患者组的亚组分析中，¹⁸F-FMZ PET/CT的定位准确性较高(P=0.006)，与总体患者分析中¹⁸F-FMZ PET/CT准确性高一致；2种显像方法定侧准确性差异无统计学意义，可能与本研究中FCD患者纳入样本量较少有关；而在FCD Ⅱb患者中，¹⁸F-FMZ PET/CT与¹⁸F-FDG PET/CT的定位、定侧准确性差异均无统计学意义，可能是因为例数较少所致，未来需要纳入更多FCD其他分型的患者，进一步去比较［10］。

本研究局限性：对病灶边界显像的主观性评估、缺乏MRI检查资料、样本量相对较小、未涵盖其他病理类型的癫痫。未来的研究需要更大的样本量、PET和MRI融合显像的综合分析，以及纳入更多病理类型的癫痫病例进行深入探究。

综上，¹⁸F-FDG、¹⁸F-FMZ PET/CT在癫痫患者术前定位中具有不同价值。尤其是对于需要进行手术治疗的难治性癫痫患者，PET显像发挥着重要的定位作用。

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