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为积极贯彻国家战略，持续推动我国核医学诊疗的规范化高质量开展，中华医学会核医学分会委员会治疗学组精心策划，与中国同辐联合推出“治”同道“核”—云上核素治疗病例分享会系列活动，并于2024年11月20日圆满举行了第五期病例分享会，共吸引来自全国1,315人在线参加。来自华青岛大学附属医院的韩娜医师分享了《FTC骨转移：六驾马车保驾护航》，邀请多位甲状腺癌治疗领域的知名专家进行了精彩点评，与会者积极交流互动，就相关诊疗话题进行了深入探讨。
本期分享会由上海市第十人民医院王任飞教授主持。王教授详细介绍了治疗学组策划“治”同道“核”-云上核素治疗病例分享会的主旨。主讲者将病例的诊疗过程进行分享，并针对病例在诊疗过程中出现的焦点问题进行深入的文献回顾。随后，经过点评专家的指导与点拨，大家在知识碰撞与交流中更加清晰地辨明诊疗思维，旨在推动核素治疗领域的规范化、优质化、同质化发展。
来自青岛大学附属医院核医学科的韩娜主治医师首先分享了一例甲状腺滤泡癌伴有骨转移的病例。患者为一名47岁女性，既往体健，7年前因“右肩疼痛”就诊于青岛大学附属医院并确诊为甲状腺滤泡癌伴右侧肱骨、双侧肋骨及右侧股骨骨转移。患者行甲状腺全切+中央区淋巴结清扫术后3周于青大附院核医学科行第1次131I治疗，剂量200mCi，治疗后131I全身显像结果发现前述骨转移灶均摄取131I。患者在首次131I治疗1.5月因全身骨痛缓解不明显给予89Sr联合唑来膦酸治疗。89Sr治疗后2周患者出现白细胞减低，虽给予对症升白治疗，但患者白细胞减低持续约4个月后才得以缓解。后患者又行2次131I治疗，剂量均为200mCi，治疗后131I全身显像结果均提示患者骨转移灶摄碘。期间患者因局部骨痛给予肋骨125I粒子植入治疗及股骨放疗。患者第3次131I治疗后半年出现病情进展，给予索拉非尼靶向治疗后影像学提示SD，但患者骨痛无缓解、Tg升高，且伴有明显副作用，患者难以耐受，遂更换为安罗替尼。安罗替尼治疗期间患者病情稳定，Tg明显下降，且副作用可耐受。患者目前安罗替尼已使用3年余，同时联合唑来膦酸保骨治疗，现持续随访中。本例病例引发的临床思考包括：
1.患者为甲状腺滤泡癌骨转移，89Sr治疗患者无获益且出现副作用。89Sr治疗的必要性及启动时机？
2.患者在125I粒子治疗后出现新的骨转移灶，新病灶的出现是否与粒子治疗导致潜在血行转移有关？
3.针对DTC伴骨转移，局部放疗、125I粒子、131I治疗、骨导向治疗及靶向药物治疗如何排兵布阵？
来自上海市第十人民医院的王任飞教授指出本次讨论的病例是一个比较典型的病例，结合韩娜医师提出的问题及病例本身，另梳理如下问题供大家讨论：131I治疗是我们核素治疗的基石，我们如何评价131I治疗的疗效？复治的指征如何把握？
华中科技大学同济医学院附属协和医院曹卫教授认为本病例具有代表性，131I治疗对甲状腺滤泡癌治疗效果较好，从其安全性、有效性来讲，应作为FTC治疗的首选。本例根据病人病情联合应用了125I粒子治疗、放疗、89Sr治疗及TKI类靶向药物治疗。索拉非尼是最经典、最早获批的甲状腺癌靶向治疗药物，但经过临床使用后发现其抑瘤效果与新型靶向药物相比效果一般。针对89Sr治疗的问题，曹卫教授指出，目前89Sr的效果以控制骨痛症状为主，其缩瘤作用尚需大量真实世界研究数据补充循证医学证据。目前89Sr治疗主要用于其他癌种（如乳腺癌、前列腺癌等）的骨转移治疗，针对甲状腺癌骨转移，要根据患者具体病情决定是否需要89Sr治疗，如患者骨痛使用药物难以控制、严重影响生活质量，可以考虑使用89Sr治疗，使用后严密监测血常规，及时处理骨髓抑制等并发症。针对FTC治疗排兵布阵的问题，局部治疗和全身治疗可同时使用提高疗效。
吉林大学中日联谊医院温强教授认为，针对131I治疗疗效评价，从剂量上讲，该患者第2次碘治疗前可行诊断性扫描，如骨转移灶有摄碘，可以适当增加131I剂量从而获得更好的疗效。针对89Sr治疗时机问题，该例患者在131I治疗后1.5个月行89Sr治疗可能为时尚早，此时也正是131I发挥作用的时间窗，二者联合治疗的叠加作用可能是导致患者89Sr治疗后出现骨髓抑制的原因，因此建议二者间隔3个月为宜。针对125I治疗后患者出现新发病灶，温强教授指出，FTC易发生血行转移，从新病灶出现的时间点来看的确不能排除粒子治疗可能带来的血行转移。针对TKI类靶向药物的使用问题，从目前的经验来看，无论从安全性及有效性，安罗替尼的确均优于索拉非尼。总体来讲该病例治疗符合临床诊疗规范。对于FTC骨转移的排兵布阵问题，温强教授表示首选局部治疗控制病情，局部治疗中优先选择放疗，如局部治疗控制效果欠佳，再及时联合全身治疗，如TKI类靶向药物治疗等。
王任飞教授针对曹卫教授和温强教授的讨论意见小结：1.该例患者经过3次131I治疗，病灶虽持续摄碘，但Tg下降并不显著（第2次治疗前刺激性Tg较首次下降9%，第3次治疗前不降反升）。临床研究证实，当第二次131I治疗前sTg下降较首次sTg下降小于50%时，预示易进展为RAIR-DTC。因此患者确定131I复治指征首先要明确病灶是否摄取131I，另外疗效也是一个非常重要的考量因素。该例患者3次131I治疗后Tg无明显下降，及时终止了131I治疗是合理的。针对温强教授提出的剂量问题，王任飞教授指出131I治疗疗效与病灶部位相关，考虑到骨转移灶的治疗效果差于肺及淋巴结，在治疗时应倾向早期即给予更高剂量，。2.89Sr治疗：该例患者从89Sr治疗指征来讲是完全符合的，但其使用后骨痛并无明显缓解，且其不良反应会限制了其继续使用。因此FTC骨转移患者89Sr治疗需将应用指征、疗效及不良反应作为再治的考量因素。3. FTC骨转移治疗问题，手术治疗因其潜在促进血行播散的问题在FTC中不建议积极使用，除非用来解除致命威胁；125I粒子植入治疗同样伴有此类风险，也需仔细评估后慎用。总体来讲，针对FTC骨转移，由于存在同病异质的问题，需结合患者具体病情，必要时联合分子影像等综合评估，综合多学科诊疗意见，进行规范化治疗，以期让患者取得更大获益。
青岛大学附属医院核医学科王叙馥教授作为特邀嘉宾对上述病例进行了总结：感谢各位专家提出的宝贵见解。该例患者为典型的FTC骨转移，经历了3次131I治疗后进展为RAIR-DTC，期间首次131I治疗后1.5月为控制骨痛应用89Sr治疗，后出现白细胞减低的副作用。这也提醒核医学科同仁在FTC骨转移患者应用89Sr时除了严格把握适应症以外，还需考虑89Sr治疗与131I治疗间隔的时间，把握好其使用时机。另外该例患者在应用125I粒子局部治疗后出现新发病灶，不能除外与125I粒子治疗的有创操作造成可能的血行转移有关，因此针对滤泡癌伴骨转移的患者使用125I粒子局部治疗尚需慎重。FTC骨转移的综合治疗，需多学科讨论，针对患者具体病情制定最佳治疗方案。
相信通过本次病例分享，青年医生与中青年专家均会对病例讨论的问题进行更加深入的思考。在临床中，不断反思实践，总结治疗经验，为患者谋福利。每次分享都是一个深入学习、思考的过程，这正是“治”同道“核”云上分享最主要的目的。
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