一文防治丨可能引起严重心律失常的药物

健康   2024-10-08 18:30   山东  

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代医学之父William Osler有一句经典名言患病后要历经两次恢复,一次是疾病本身,还有一次是药物 。

一般而言,临床医生在选择药物方面主要考虑的是疗效,但药物有「狰狞」 的一面,轻则给患者带来额外伤害、损害,重则致命大环内酯类、喹诺酮类和唑类抗真菌药引发心律失常,罕见但可非常严重。



1


喹诺酮类药物

  

喹诺酮类药物临床应用广范围,但喹诺酮类有一共同的不良反应,就是心脏毒性,主要表现为 QT 间期延长。


1)喹诺酮药物导致尖端扭转型室速病例


 [1]女性 87 岁因社区获得性肺炎予左氧氟沙星 300 mg/100 ml 静滴。14 h  后再次静滴左氧氟沙星期间出现躁动、寒战、呼吸急促,立即停止输注药物,随后呼吸心跳骤停,予心肺复苏后呼吸和心跳恢复转入 ICU治疗期间患者反出现尖端扭转型室速,校正后的 QT 间期(QTc)557 ms ,经治疗后好转。


备注:一般成年男性 > 450 ms 和女性 > 470 ms 或基线值延长 60 ms 以上可判断为 QTc 延长 [2]


2) 喹诺酮药物增加心血管不良事件的风险

有学者[3]回顾性分析了有关喹诺酮药物所致的心脏毒性 ,最终纳入 50 位患者。62% 为女性,中位年龄 70.5 岁。36% 的患者合并心血管疾病,40% 的患者联合应用其他可致 QT 间期延长的药物。不良反应出现的时间平均在用药后 32.7 h,QT 间期平均延长 147 ms,64% 的患者出现了尖端扭转型室性心动过速,2 例死亡。

3) 喹诺酮导致 QT 间期延长的机制

  • 药物阻断心肌细胞  IKr 通道 ,心肌细胞动作电位延长[4]
  • 增加心肌细胞 Na和 Ca2+ 的内流,延长动作电位时间[5]

2


大环内酯类药物


大环内酯类系一类含有 14、15 和 16 元大环内酯环的抗菌药物,主要包括阿奇霉素与克拉霉素等,而红霉素目前临床应用较少。


1)大环内酯类药物导致尖端扭转型室速病例 


[7]34 岁男性患者,肺部感染。使用阿奇霉素 4 天后引起 QT 间期延长,同日出现室颤两次,经抢救后好转。停用阿奇霉素 6 天后复查 QT 间期恢复正常。


2)大环内酯类增加心血管不良事件发生的风险


  • 有一项回顾性研究分析1000 多万例门诊口服抗菌药物处方[8],发现:

阿奇霉素发生室性心律失常的风险是阿莫西林/克拉维酸的 4.32 倍;

阿奇霉素发生心血管死亡的风险是阿莫西林/克拉维酸的2.62倍。


  • 2013 年 3 月 12 日,美国食品药品监督管理局(FDA)警告公众[9] :阿奇霉素可引起心脏电活动的异常变化,导致潜在、致死性的心律失常。

3) 发生致死性的心律失常的机制

  • 药物阻断心肌细胞  IKr 通道 [10]



 

3


唑类抗真菌药物


目前临床上较为常用的唑类抗真菌药有氟康唑、伏立康唑与伊曲康唑等。
1)说明书明确警示的风险

查阅氟康唑说明书:
查阅伏立康唑说明书:

伊曲康唑也有 QT 间期延长的不良反应,本文不再赘述。

2)可能的电生理机制
  • 抑制整流钾通道电流(Ikr)而引起 Q-T 间期延长[11] 。

4


QT 间期延长为何会导致猝死


QT 间期延长,心室复极不均匀,复极时限的差异很大,导致折返形成,易激期增宽,室颤阈降低,易发生室性早搏、尖端扭转型室速、室颤甚至猝死。

5


发生恶性心律失常的高危因素


将各种高危因素进行量化[6],有利于分层管理。


表1. QTc 延长的危险评分表

危险分层:低危 ( < 7 分 ),中危 ( 7 ~ 10 分 ),高危 ( >10 分 )


6


防范措施



①严格掌握适应症;
②用法用量,应根据肝肾功能调整剂量;
③遵守说明书的滴注时间;
④监测 QT 间期;
⑤监测血钾;
⑥避免合用其它可延长 QT 间期的药物。

7


治疗措施


01)使用以上可能引起 QT 间期延长的药物时应密观察血钾、血镁离子及心电图变化。

02)如果 QT 间期大于 500 ~ 600 毫秒应停药,有低钾、低镁要尽早纠正。

03)QT 间期显著延长并出现尖端扭转性室速时可给予异丙肾上腺素静脉滴注。该药能提高心率,缩短 QT 间期,同时能加快复极,可短期内预防室速复发。

04)静脉注射硫酸镁,通过阻断Na或 Ca2+电流而终止尖端扭转性室速。


05) 紧急心脏起搏可使心率增速,从而消除复极的不均匀而起效。

06)亦可使用直流电复律。


来源:丁香园用药指南



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