房颤合并冠心病：约20%~30%的房颤患者合并冠心病，包括急性冠脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）和 慢 性 冠 脉 综 合 征（chronic coronary syndromes，CCS）。
联合应用OAC与抗血小板药物，特别是三联抗栓治疗（OAC联合阿司匹 林及P2Y12 受体抑制剂）会显著增加出血风险，因此，对于房颤合并冠心病患者，需仔细评估血栓栓塞及出血风险，选择合理的抗栓策略。
对于OAC（口服抗凝药）的选择，首选NOAC（非维生素K拮抗剂口服抗凝药），与抗血小板药物联用时应考虑使用较低剂量NOAC（如利伐沙班15 mg每日1次或达比加群110mg每日2次），以降低出血风险。
在需要联合抗血小板与抗凝治疗时，尽可能缩短包括OAC联合双联抗血小板（double antiplatelet therapy，DAPT）的三联抗栓治疗时程，OAC联合单一抗血小板药物优选P2Y12受体抑制剂，尽量避免使用强效P2Y12受体抑制剂（如首选氯吡格雷）。如需使用维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist，VKA）抗凝联合抗血小板药物治疗，应调整VKA剂量，维持目标INR 2.0~2.5及TTR> 70%。
血栓和出血风险是影响抗栓策略的关键。目前各指南及共识并无统一且经前瞻性研究证实的风险评估方案。当出血及缺血风险同时存在时，可结合以下血栓及出血危险因素决定抗栓策略。
血栓风险应根据血栓危险因素及发生支架内血栓产生严重后果（如左主干及其分叉病变、左主干等同病变等、最后通畅血管支架术）的可能性进行评价，血栓危险因素包括：①需要治疗的糖尿病；②既往ACS或多次心肌梗死；③多支病变；④合并外周动脉疾病；⑤早发（发病年龄<45岁）或进展性冠心病（2年内发生新病变）；⑥慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）［肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）<60 ml·min-1·1.73 m-2］；⑦非低危ACS；⑧多支血管支架置入；⑨复杂病变血运重建（左主干支架、分叉病变支架、慢性完全闭塞病变PCI、最后通畅血管支架术）；⑩既往充分血小板治疗仍发生支架内血栓；手术相关因素（支架扩张不充分、残余病变、支架长度>60mm等）。出血风险评估：根据HAS‑BLED评分及ARC‑HBR标准动态评价。
（1）ACS：对于合并ACS和（或）行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）且需抗凝的房颤患者，WOEST研究证明与三联抗栓相比，华法林和P2Y12抑制剂双联抗栓可明显降低出血风险，且缺血事件不增加。
PIONEER AF‑PCI研究、REDUAL‑PCI 研究、AUGUSTUS研究和ENTRUST‑AF‑PCI研究在合并 ACS和（或）行PCI人群中分别对比了利伐沙班、达比加群、阿哌沙班和艾多沙班四种NOAC联合P2Y12受体抑制剂与华法林联合DAPT治疗方案的出血风险。结果显示，与三联抗栓治疗相比，NOAC联合单一抗血小板治疗（主要为氯吡格雷）的临床相关出血或大出血及颅内出血风险减少 17%~47%，心血管死亡、卒中及全因死亡无显著差异，但心脏缺血事件（主要为支架内血栓相关）风险更高。
在PIONEER AF‑PCI研究、 REDUAL‑PCI研究 、AUGUSTUS 研究和ENTRUST‑AF‑PCI研究中，接受NOAC联合P2Y12受体抑制剂的患者在PCI围术期（PCI至随机分组的中位时间为1~6 d）均接受了包括阿司匹林在内的三联抗栓治疗。而AUGUSTUS研究事后分析显示，接受PCI患者应用阿司匹林超过30d出血风险增加，而心血管死亡、支架内血栓、心肌梗死或卒中事件无显著减少。
对于ACS行PCI的患者，如出血风险高于血栓风险，建议尽早（≤1周）停用阿司匹林，应使用包含OAC与P2Y12受体抑制剂的双联抗栓治疗至12个月；如血栓风险高于出血风险，应考虑三联疗法应用至PCI术后1个月，并继续使用包含OAC与P2Y12受体抑制剂的双联抗栓治疗至 12个月。
对于ACS未接受PCI的患者，建议使用OAC联合P2Y12受体抑制剂的双联抗栓治疗至6个月，之后长期单独应用OAC。
（2）CCS：对于CCS接受PCI治疗的患者，如血栓风险高于出血风险，应考虑OAC联合P2Y12受体抑制剂的双联治疗维持6~12个月；如血栓风险低于出血风险，应考虑双联治疗6个月之后改为单独OAC治疗。
对于未行PCI的房颤合并CCS患者，AFIRE研究显示单独应用利伐沙班治疗的有效性终点（卒中、体循环栓塞、心肌梗死、需要血运重建的不稳定 心绞痛或全因死亡的复合终点）不劣于利伐沙班联合单抗血小板治疗，但大出血发生率明显降低。因此，建议未接受PCI治疗的房颤合并CCS患者单独应用OAC。房颤合并冠心病的抗栓治疗策略总结于图1，相关推荐见表16。
更多精彩视频，请关注掌上医讯视频号
*文章系本平台转载，若有侵权请联系删除
推荐阅读
