最新！高血压的治疗方案，含单药、联合用药、器械治疗......

在最新发布的《中国高血压防治指南（2024年修订版）》中，指出高血压的本质是心血管综合征，由包括遗传和环境因素在内的多种病因所致。高血压的危害取决于血压升高的本身，以及患者所合并的其他心血管危险因素、靶器官损害和/或心、脑、肾和血管并发症等。

因此，高血压的治疗根据分级（针对血压升高本身的降压治疗）、分期（针对合并的危险因素、靶器官损害和临床并发症的治疗）和分型（针对高血压的病因的纠正和治疗）来进行。

 本文将根据新版指南，整理出高血压的治疗性生活方式干预、降压单药和联合用药治疗、器械治疗和中医药治疗方案。有关高血压的测量步骤、分类与心血管危险分层等详情见：重磅发布！中国高血压防治指南（2024年修订版）要点内容一览。治疗方案内容如下：

生活方式干预是高血压管理的基础，应贯穿全程。生活方式干预有限制钠盐摄入量（建议钠摄入量＜2g/d，即氯化钠5g/d）、饮食管理（减少摄入盐和饱和脂肪，增加摄入蛋白质、优质碳水化合物、钾及膳食纤维）、减重、戒烟限酒、运动锻炼、减轻精神压力以及保持健康睡眠等。

常用的降压药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞药（ARB）、钙通道阻滞药（CCB）、噻嗪利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素受体闹它咖肽酶抑制剂（ARNI）以及单片复方制剂（SPC）。其中，ARNI为新版指南中补充的新一类常用降压药。

六种降压药和SPC均可作为初始和维持治疗的常用药物。

（一）CCB

CCB分为二氢吡啶类CCB和非二氢吡啶类CCB，长效二氢吡啶类CCB能够改善夜间、清晨血压控制和血压变异性（BPV），且与其他降压药联用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压（ISH）、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。

非二氢吡啶类CCB适用于高血压合并冠心病心绞痛、心率增快、室上性快速心律失常、慢性肾脏病（CKD）以及原发性醛固醇增多症筛查，可与二氢吡啶类CCB合用治疗难治性高血压。

（二）ACEI

ACEI尤其适用于伴高血压-左心室肥厚（LVH）、慢性心衰、慢性冠心病、心肌梗死后心功能不全、慢性肾脏病（CKD）、蛋白尿患者。利尿剂与AVEI合用有助于缺血性脑卒中的二级预防。

（三）ARB

ARB能有效地减少高血压患者的主要心血管事件和死亡率。ARB和ACEI均可预防新发的糖尿病和心房颤动；比其他降压药更能减少蛋白尿，并能效延缓糖尿病肾病的进展。

ARB尤其适用于伴LVH、射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）、冠心病、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病肾病、蛋白尿、代谢综合征以及不能耐受ACEI的患者。

（四）利尿剂

噻嗪类利尿剂分为噻嗪型利尿剂和噻嗪样利尿剂两种，前者包括氢氯噻嗪和苄氟噻嗪等,后者包括吲达帕胺和氯噻酮等。在我国，常用于降压的噻嗪类利尿剂是氢氯噻嗪和吲达帕胺。

优先推荐小剂量噻嗪类利尿剂与ACEI或ARB联合。噻嗪类利尿剂尤其适用于老年和盐敏感性高血压、ISH、伴心衰，也是难治性高血压的基础药物之一。一般认为 eGFR<45mL/（min·1.73 m²）的患者应使用袢利尿剂降压。

（五）β受体阻滞剂

与其他降压药相比，除了阿替洛尔预防老年人群脑卒中的效果相对差之外，β受体阻滞剂在预防主要心血管事件方面通常被认为是相当的，依然是治疗高血压的常用药物之一。

β受体阻滞剂尤其适用于合并冠心病、既往心肌梗死病史、慢性心衰、主动脉夹层、伴快速性心律失常、交感神经活性增高（例如静息心率>80 次/min）以及高动力状态患者。该类药物也是CKD、围手术期的主要降压药。

（六）ARNI

ARNI在联合治疗中可与CCB、β受体阻滞剂、利尿剂联用，但不能与ACEI、ARB（相同成分的ARB除外）、阿利吉仑联用。如果从ACEI转换成ARNI，必须在停止ACEI治疗至少36h（相当于大多数ACEI的2~3个消除半衰期）之后才能开始应用，以降低发生潜在的血管性水肿的风险。

ARNI类药物有沙库巴曲缬沙坦（于2021年6月在我国获批原发性高血压适应证）、沙库巴曲阿利沙坦（已完成了Ⅱ期和Ⅲ期临床试验）。重度肾功能损害、肾动脉狭窄及中度肝功能损害者应慎用ARNI，妊娠者禁用。

（七）α受体阻滞剂

α受体阻滞剂不作为常用的降压药使用，适用于高血压合并良性前列腺增生、原发性震颤、血糖或血脂异常、难治性高血压，也可用于合并周围血管病、哮喘的患者。普通片应在每晚睡前服用；体位性低血压者禁用；心衰患者慎用。

（八）直接肾素抑制剂

目前唯一使用的该类药物是阿利吉仑，能够明显改善高血压合并蛋白尿、LVH等器官损害。阿利吉仑与ACEI或ARB联用会增加高钾血症、低血压和肾功能损害的风险；该药可与氢氯噻嗪或氨氯地平安全联合使用。

（九）盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）

MRA可分为甾体和非甾体两类。甾体类MRA包括螺内酯和依普利酮，非甾体MRA有非奈利酮。MRA主要用于原发性醛固酮增多症、心力衰竭和CKD的治疗。

其中，螺内酯和依普利酮都能降低HFrEF患者的心血管疾病死亡率以及心力衰竭恶化住院率；非奈利酮改善CKD的预后比甾体类MRA更具优势。另外，MRA不宜与补钾或保钾利尿剂（阿米洛利、氨苯蝶啶）联用。

（十）内皮素双受体拮抗剂

内皮素双受体拮抗剂是全新一类降压药，目前国际上唯一被批准上市是阿普昔腾坦（Aprocitentan），每日一次口服，用于现有降压药难以控制的成人高血压患者。该药禁用于妊娠妇女。

（十一）其他具有降压效应的药物

降糖药二甲双胍、胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1 RA）及钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）可酌情与降压药联用。

联合应用降压药疗效显著增强，是实现降压目标的有效治疗方法。为了达到目标血压水平，大部分高血压患者都需要使用2种或2种以上降压药。

（一）联合用药的适应证

2级以上高血压（>160100mmHg）、高于目标血压20/10mmHg的心血管风险高危/很高危的患者，初始治疗即可应用2种降压药。1级高血压患者，也可考虑初始小剂量联合降压药治疗。如不能达到目标血压，可在原有小剂量药物治疗基础上加量，也可加用第3种甚至第4种降压药

（二）联合用药的方法

两药联合时，降压作用机制应具有互补性，具有相加的降压作用，和互相抵消或减轻不良反应。

（三）两种药物的联合方案

①ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂，合用有协同作用，有利于增强降压效果。

②二氢吡啶类CCB+ACEI或ARB，CCB具有直接扩张动脉血管的作用，ACEI或ARB扩张小动脉和小静脉，故两药合用有协同降压作用。

③二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂，可降低高血压患者脑卒中发生的风险。

④二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂，两药联合可使不良反应减轻。

（四）多种药物的联合方案

①三药联合的方案，在上述两药联合方案中加上另一种降压药便构成三药联合方案，其中二氢吡啶类CCB+ACEI（或ARB）+嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。

②四种药联合的方案，主要适用于难治性高血压患者，可以在上述三药联合基础上加用第4种药物，如β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、氨苯蝶啶、可乐定或α受体阻滞剂等。

（五）单片复方制剂（SPC）

SPC是联合降压治疗有效的实现方式，通常由不同作用机制的两种或两种以上的降压药组成。新型SPC一般由不同作用机制的2种或3种降压药组成，多数每天口服1次，使用方便，可改善依从性。

目前，我国上市的新型的单片复方制剂主要包括：ACEI+噻嗪类利尿剂，ARB十噻嗪类利尿剂;二氢吡啶类CCB+ARB，二氢吡啶类CCB+ACEI，二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂，噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂等。

我国传统的SPC包括复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片、珍菊降压片等，以当时常用的利血平、氢氯噻嗪、盐酸双肼屈嗪或可乐定等为主要成分。此类复方制剂目前仍较广泛使用，尤其是长效的复方利血平氨苯蝶啶片。

选择单药或联合治疗的流程图见下图：

常用各种降压药如下图：

常用单片复方制剂如下图：

常用降压药的临床种类选择如下图：

推荐在尊重患者意愿的前提下，排除继发性高血压，对药物难以控制或药物依从性差的高血压患者，可以考虑开展经肾动脉去肾交感神经（RDN）进行辅助治疗。

目前可以采用多种手段进行RDN治疗，主要的RDN随机临床试验使用经导管的射频能量和超声能量，以及局部酒精注射。不过，从目前假手术对照临床研究汇总看，RDN总体降压幅度有限，是否能带来预期的心血管事件下降也有待证实。

对于正常高值血压需要药物治疗者以及1级高血压患者可以考虑应用具有平肝潜阳等功用且有循证证据的中成药，如天麻钩藤颗粒、松龄血脉康胶囊、养血清脑颗粒、柏艾胶囊、心脉通胶囊等，以改善高血压相关症状，并起到一定的辅助降压作用，也可以作为常用降压药的联合用药。

此外，可以考虑具有中医特色的外用药物以及非药物治疗方法，如针灸等。有研究显示，针灸干预在3月、6月时可分别降低24h平均收缩压/舒张压6.4/3.7mmHg和5.4/3.0mmHg。