虽然临床试验项目项目难实施，但临床、中医、护理很多人还是发起了IIT项目，即研究者发起的临床项目。我也参加了很多的评审，发现结局指标的设置真的是要给大问题，要么主次不分，要么形式不定，要么时间定义不不清晰。
但这个问题其实由来已久，先前一项研究分析了519篇中医药治疗子宫内膜4异位症的随机对照试验(RCT），发现这些文献报告的结局指标种类繁多，平均每篇报告8个结局指标，但仅1.73%的文献明确区分了主、次结局指标。
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文献来源：王子衿,孙伟伟,张颖思,等.中医药治疗子宫内膜异位症随机对照试验结局指标与测量工具的现状分析[J].中国中药杂志,2023,48(16):4521-4528.
这表明在大部分文献中，结局指标的设置缺乏明确的主次之分，可能导致研究结果的解读存在困难。我认为结局指标的考虑是最重要的，它关系到你是否可以获得阳性结果，你的研究是否具有较好的临床意义，关系到你的样本量、你的研究期限，也关系到你的统计分析方法。好的临床试验项目，必然在结局上①考虑主次、②考虑形式和③定义时间。2024年11月13日，医学顶刊《Lancet》（医学一区top，IF=98.4）发表了一篇题为题为：“Traditional Chinese medicine FYTF-919 (Zhongfeng Xingnao oral prescription) for the treatment of acute intracerebral haemorrhage: a multicentre，randomised，placebo-controlled，double-blind, clinical trial”的关于中医药治疗急性脑出血的多中心随机、安慰剂双盲对照临床试验（CHAIN研究）文章。研究团队旨在评估“中风醒脑方”（中药复方FYTF-919）在中重度脑出血患者中的临床有效性和安全性。该研究的①主要结局定义为②90天的utility-weighted mRS量表③评分，次要结局则是早期神经功能恶化、生存率、健康生活质量（EQ-5D）及180天随访情况。2024年10月14日，北京中医药大学刘存志教授团队，在医学顶级期刊JAMA子刊《JAMA Internal Medicine》（医学一区top，IF=22.5）上发表了题为“Acupuncture vs Sham Acupuncture for Chronic Sciatica From Herniated Disk：A Randomized Clinical Trial”的研究论文，旨在探讨针刺与假针刺改善慢性坐骨神经痛椎间盘突出症患者疼痛的疗效和安全性。为评估疗效，研究团队以腿痛视觉模拟量表（VAS）和 Oswestry残疾指数（ODI）为共同①主要结局，记录了两个指标从基线到②第4周的③变化。![]()
清晰的定义结局指标，便如打通任督二脉一样，你的一个设计方案，就非常丝滑。拿我们先前解读过的一篇临床试验文章为例，他们的研究设计流程就非常严谨，也非常值得我们借鉴。
首先，他们明确了主次结局指标，以腿痛视觉模拟量表（VAS）和 Oswestry残疾指数（ODI）为共同主要结局，并且主要探究这些指标从基线到第4周的变化，这就考虑到了结局指标的时间。![]()
√有清晰的结局指标后，研究团队对于样本量的计算也就非常顺畅了。基于先前定义的共同结局指标（VAS和ODI），研究团队计算出
- 当效能为90%，双侧α值为0.05时，每组需要32例患者来检测VAS的平均（SD）差异为15 (18)mm；
- 同样在效能为90%和双侧α值为0.05的条件下，为了检测ODI的平均（SD）组间差异为7（14）分，每组则需要86例患者；
- 考虑15%的失访率后，最终确定样本量为216例（每组108例）。
在这里，研究者选择了每组86例患者的样本量（针对ODI计算得出），因为这个样本量对于检测两个主要结局指标的差异都是足够的（尽管对于VAS来说可能有些保守，即需要的样本量实际上可以更少）。
在原有样本量的基础上考虑到15%的失访率，从而最终确定了每组108例、总样本量为216例的研究规模。这样做是为了确保在考虑到可能的失访后，仍然有足够数量的患者来完成研究并提供有效的数据。
√主次结局指标已明确定义，样本量也被计算得出，下一步就是统计分析了。
对于主要结局，研究团队根据意向治疗原则进行分析，包括所有随机分配的患者。
由于研究者对主要指标定义为从基线到第4周的变化，因此为了分析这些指标从基线至每次访视评估的平均变化，他们采用重复测量线性混合模型进行分析，并使用基线值作为协变量。![]()
真的，这一点考虑真的不难，难在你的思维方式。
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