【衡道丨科普】一文读懂《乳腺癌病理报告》

学术 2024-12-23 19:00 广东

当你手中拿到一份《乳腺癌病理报告》，可能会觉得像是拿到了一本用密码写成的书。别担心，让我们一起揭开它的神秘面纱。这份报告，就像是一张地图，指引着我们了解身体里正在发生的故事。让我们用最通俗易懂的语言，一步步解读那些看似复杂的医学术语。

首先，我们要了解，病理报告是一份非常重要的文件，它不仅告诉我们癌细胞的存在，还揭示了它们的特性，比如它们长什么样（组织学类型）、它们的生长速度及恶变程度（组织学分级），以及它们可能对哪些治疗方法敏感。这些信息对医生来说就像是一张作战图，帮助他们制定出最适合你的治疗方案。接下来，我们来一起解读报告上的这些关键部分。

一、乳腺癌常见组织学类型

主要分为三大类：（a）非浸润性癌；（b）早期浸润性癌；（c）浸润性癌。

就预后效果来说，非浸润性癌最好，早期浸润性癌次之，最后为浸润性癌。

（a）非浸润性癌/原位乳腺癌

这些是乳腺癌的“初级班”成员。它们就像是还没拿到毕业证书的坏学生，只能在乳腺的导管或小叶里“捣乱”，还没本事“走出校门”（突破基底膜）。原位癌是乳腺癌的一种非浸润性或浸润前状态，是乳腺癌的早期表现，它们主要分为两种：

导管原位癌：

这些癌细胞在乳腺导管里“安营扎寨”，但它们很守规矩，不会越界到周围组织，所以它们不会到处“惹是生非”。导管原位癌被视为一种癌前病变，某些情况下可能会进展为浸润性癌。

小叶原位癌：

癌细胞源于乳腺小叶内导管或小叶内末梢导管上皮，约占乳腺癌的1.5%。这种类型的癌细胞喜欢在乳腺小叶里“聚会”，它们可能在一个小叶或多个小叶同时出现，有时候还会“串门”到对侧的乳房。虽然它们看起来有点乱，但还不至于破坏“社区”的和谐。

非浸润性乳腺癌的预后通常很好，因为它没有扩散到乳腺以外的组织。然而，由于原位癌有时与浸润性癌并存。因此在乳腺穿刺确诊原位癌的时候，还要警惕原位癌附近还有大BOSS浸润性癌出现的可能性。

（b）早期浸润性癌
早期浸润性癌是非浸润性癌的增强版。这些“中级班”的癌细胞开始有点小野心，它们已经突破基底膜，向外扩张一点领地。不过，它们还算是“新手上路”，影响力有限。

（c）浸润性癌
到了“高级班”，这些癌细胞就是“老油条”了，它们不仅突破了基底膜，还可能通过血液和淋巴系统“周游列国”，到处“占地为王”。浸润性癌主要包括浸润性乳腺癌非特殊类型、浸润性乳腺癌特殊类型、罕见的乳腺癌类型、乳腺遗传肿瘤综合征和神经内分泌肿瘤等。

（c-1）浸润性乳腺癌非特殊类型：

这些是乳腺癌的“大部队”，占了75%以上的“人口”。指的是一大类异质性的浸润性乳腺癌，在形态学上不能被归类为任何一种特殊的组织学类型，癌细胞从乳腺导管出发，向四面八方浸润。它们还可能通过淋巴或血液“搭便车”，跑到身体其他部位。

（c-2）浸润性特殊类型乳腺癌：

浸润性小叶癌：起源于乳腺小叶，喜欢通过血液“远行”，尤其偏爱骨头、胃、肠子这些地方。
黏液癌：特征是在细胞外黏蛋白池中漂浮癌细胞簇，这一类型乳腺癌的预后通常比浸润性乳腺癌非特殊类型好，局部和远处复发率低，5年生存率较高。
浸润性微乳头状癌：是一种由小的、中空的或桑葚样的恶性细胞簇组成，周围环绕收缩裂隙的浸润性乳腺癌，该类型乳腺癌淋巴血管浸润和腋窝淋巴结转移明显高于浸润性乳腺癌非特殊类型，预后较差。4.化生性癌：是一组异质性浸润性乳腺癌，其特征在于肿瘤性上皮向鳞状细胞和/或间叶样成分分化，绝大部分的化生性癌都是三阴性高级别浸润性乳腺癌，预后较差。

（c-3）罕见和唾液腺肿瘤：

这些是乳腺癌中的“稀有品种”，比如分泌性癌、腺样囊性癌、黏液表皮样癌等。

（c-4）神经内分泌肿瘤：

这类肿瘤有神经内分泌的特征，像是神经内分泌瘤（NET）和神经内分泌癌（NEC），它们的神经内分泌标记物表达独特。

总之，浸润性癌就像是乳腺癌中的“高级玩家”，它们的行为模式多样，给治疗带来了不小的挑战。但别担心，医学界已经有了很多应对策略，只要我们早发现、早治疗，就能有效控制这些“老油条”。

二、乳腺癌组织学分级

乳腺癌的组织学分级是评估肿瘤细胞分化程度的重要指标，对预后评估和治疗决策具有指导意义。目前国际上通用的分级系统是Nottingham组织学分级系统，它主要通过评估肿瘤的腺管形成程度、细胞核多形性以及核分裂象计数三个方面来进行分级。

组织学分级的三个评估方面：

1.腺管形成程度：

评估肿瘤中腺管样结构的比例。如果肿瘤中有大量明显的腺管形成，则评为低分；如果腺管形成较少或没有，则评为高分。

2.细胞核多形性：

这里我们看细胞核是否“长得一样”，如果细胞核大小、形状都差不多，那说明它们还比较“守规矩”，得低分；如果细胞核大小不一、形状各异，那可就是“个性十足”，得高分，表示它们“叛逆”。

3.核分裂象计数：

核分裂象与细胞增殖有关，核分裂象多意味着肿瘤长的快。计算一定视野下的核分裂象数目。核分裂象少的评为低分；核分裂象多的评为高分。

组织学分级的级别：

1级（G1，高分化/低级别）：3-5分，表示肿瘤细胞分化较好，这些肿瘤细胞就像班上的“优等生”，分化好，接近正常细胞。
2级（G2，中分化/中级别）：6-7分，这些肿瘤细胞是“中等生”，分化一般般。
3级（G3，低分化/高级别）：8-9分，这些肿瘤细胞就是“差生”，分化差，恶性程度高。

为什么这个分级这么重要呢？

这就像期末成绩单，能告诉我们肿瘤细胞的“学习”情况，从而预测它们的“未来表现”。高分的肿瘤细胞可能更“淘气”，扩散风险大，预后可能不太好。

国际认可的“评分标准”：

Nottingham组织学分级系统已成为国际认可度最高的乳腺癌组织学分级标准，被WHO、UICC、AJCC等国际权威机构采纳。病理医师得精确掌握这个系统，给每个肿瘤细胞打出公正的分数。

三、乳腺癌分子分型

乳腺癌分子分型就像是给乳腺癌做一次“个性测试”，帮助医生了解肿瘤的特性，制定更精准的治疗方案。通过免疫组化或者基因检测的方法，根据肿瘤细胞的激素受体和HER2基因的表达情况，乳腺癌可以分为以下几种“个性”：

1.Luminal A型：

这是最常见的乳腺癌亚型，约占所有乳腺癌的一半。这类乳腺癌的激素受体ER和PR阳性，HER2阴性，它们通常对内分泌治疗反应良好，预后相对较好。

2.Luminal B型：

ER阳性，PR阴性或低表达，但HER2可能阳性或阴性。这个类型又分为Luminal B（HER2阴性）和Luminal B（HER2阳性）。HER2阳性的Luminal B型肿瘤对HER2靶向治疗和内分泌治疗都有一定的反应，而HER2阴性的Luminal B型则可能需要结合化疗，治疗和预后会有所不同。

3.HER-2阳性型：

ER和PR阴性，但HER2阳性。这类肿瘤的特点是HER2基因扩增，对HER2靶向治疗如曲妥珠单抗有良好的反应。

4.三阴性型：

这种类型的乳腺癌不表达ER、PR和HER2，因此对内分泌治疗和HER2靶向治疗都不敏感，通常需要依赖化疗。这类乳腺癌占所有乳腺癌的15%左右，治疗选择主要依赖于化疗，但近年来免疫治疗和PARP抑制剂也显示出潜力。

分子分型的重要性不仅在于指导治疗，还在于预测预后。例如，复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授团队在研究中发现，HR+/HER2-乳腺癌可以进一步细分为不同的亚型，每种亚型都有其特定的生物学行为和治疗策略。此外，乳腺癌的分子分型还可以通过免疫组化检测ER、PR、HER2、Ki-67等指标来确定。

总结

乳腺癌的预后受多种因素影响，包括肿瘤的大小、淋巴结受累情况、患者的年龄、乳腺癌的组织学类型、组织学分级、分子分型等。总体来说，乳腺癌的预后与疾病的发展阶段密切相关，疾病越早被发现，预后会越好。不管是哪种类型，哪个阶段的乳腺癌，受益于靶向药物，规范化治疗等技术的进步，5年生存率均得到稳步的提高。所以，如果你被诊断出乳腺癌，请不要失去希望。规范化的治疗是提高生活质量、延长生存时间的坚强后盾。让我们一起积极面对，用科学的武器，把乳腺癌变成可以管理的健康挑战。

本文转载自上海瑞金医院病理科

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