【衡道丨病例】轻松学病理——牙源性钙化上皮瘤
学术
健康
2024-12-20 19:00
广东
简单快乐学病理是我们分享的宗旨，病例都来自日常工作，希望通过每个病例的总结学习和小伙伴们共同提高，每天进步一点点，病理学习的路上我们不孤单。本期由山东省聊城市人民医院病理科安风仙老师分享牙源性钙化上皮瘤的病理诊断知识。今天学习的主题是牙源性钙化上皮瘤，牙源性钙化上皮瘤（Calcifying epithelial odontogenic tumour，CEOT）良性的上皮性牙源性肿瘤，分泌一种易钙化的淀粉样物质，又称Pindborg瘤，由于其独特的组织学特征可能将其误诊为低分化癌，所以倍受重视。1946 年Thoma 和 Goldman首次描述了该肿瘤；1958年Pindborg首先对CEOT进行了较为详细的描述，1963年Shafer等首次使用“Pindborg瘤”一词，1971年CEOT被列入WHO牙源性肿瘤的分类。EOT的组织发生，Pindborg认为它可能来自埋伏牙的缩余釉上皮，但也有人认为来自成釉器的中间层细胞。2.发病年龄范围广，20-60岁最常见，平均年龄40年，无性别差异。3.绝大多数发生在骨内，下颌比上颌多见(2:1),约66%病例在下颌骨，最常见的部位是双尖牙和磨牙区，约6%的病例可发生于骨外，骨外型牙源性钙化上皮瘤多发生于前牙区牙龈。4.无特殊临床症状，大多数病例为无痛性、缓慢、膨胀性生长的实性肿块，常伴有牙齿松动。5.影像学特征：X线片表现为不规则透射区内含大小不等的阻射性团块,这些不透光团块的钙化程度与肿瘤的病程长短有关。大多数肿瘤为单房性病损，约1/4病例呈多房性。病变透射区的周边与正常骨的分界较清楚，但骨硬化带不明显，约有1/5的病例为浸润性边界，50%-60%的病损与未萌牙相关。6.治疗方法：局部切除是主要手术方式，15%的病例会复发，罕见病例会恶变，需长期随访。女性，52岁，患者2天前在XX医院拍摄牙片，发现下颌骨异常影像。自述1年前左侧下颌牙龈肿胀，未行治疗，后自行减轻，期间病情反复，始终未行诊疗。2天前要求拔牙，在XX医院就诊时拍片发现左侧下颌骨异常影像。为求进一步诊治，来我院口腔颌面外科门诊就诊，诊断为“下颌骨肿瘤待查”收入院。颌面部左右欠对称，下颌前牙区偏左侧明显膨隆，表面皮肤颜色正常，开口度约三横指，开口型正常，双侧颞下颌关节开闭口无弹响。颌面部及颈部未扪及明显肿大淋巴结。口内检查：口腔卫生状况差，41-35近中唇舌侧明显骨质膨隆，唇侧前庭沟稍变浅，左侧舌下腺受挤压位移，膨隆区质地硬，无乒乓样感，压痛（-）。下颌部CT平扫+三维（XX医院）：考虑下颌骨骨纤维异常增殖症。全麻下行“下颌骨肿瘤切除术+口腔修复膜植入术”,术中切除与肿物粘连牙龈，显露下颌骨，见肿瘤位于34-42根尖区，患牙松动明显，拔除34-42，见颊侧骨板菲薄，去除部分骨质，显露肿瘤，肿物呈骨样结构，周围界限较清楚，将其完整刮除,切除肿物送常规病理。(下颌骨肿瘤)上附三颗牙齿的灰白结节样物一枚，结节体积3cm×2cm×2cm，切面质脆，部分质硬，肉眼观累及牙周组织。图2.肿瘤细胞呈片状排列，可见钙化（红箭头）和淀粉样物质（黄箭头）。图3.肿瘤细胞呈圆形或卵圆形，胞浆透明或嗜酸，未见核分裂象。图4.肿瘤细胞呈岛状或条索状排列，细胞多边形，未见核分裂象，间质内可见大量淀粉样物质及钙化。图5.局灶肿瘤细胞胞浆透明（黄箭头），间质内大量淀粉样物质（绿箭头）及同心圆样钙化（红圈内）。图6.肿瘤细胞排列呈梁索状（蓝线圈内），细胞胞浆丰富嗜酸染色，部分细胞有多形性，未见核分裂象，间质内可见淀粉样物质（黄箭头）。图7.肿瘤细胞部分胞浆嗜酸（绿色箭头）、部分胞浆透明（红色箭头），细胞无异型，未见核分裂象。图8.肿瘤细胞呈筛样或假腺样排列（蓝圈内），可见钙化（绿圈内）及淀粉样物质（黄箭头）。图9.该视野肿瘤细胞大部分呈梭形（蓝箭头），间质丰富的淀粉样物质（红箭头），同心圆样钙化（绿圈内）。图10.肿瘤边界尚清楚，有少量肿瘤细胞脱离肿瘤主体（旗帜），细胞胞浆丰富嗜酸，间质可见钙化（红箭头）和淀粉样物质（黄箭头）。图11.肿瘤细胞排列呈条索状，细胞较温和，可见核仁（绿箭头）和核内假包涵体（蓝箭头）。图12.多边形肿瘤细胞，胞浆嗜酸丰富，具有多形性，未见核分裂象。图13.肿瘤周边呈条索状浸润性生长，类似玻璃样变透明细胞癌的生长模式。图14.肿瘤细胞胞浆丰富嗜酸，部分具有一定多形性（红箭头），可见钙化及淀粉样物质。图16.细胞呈多边形、梭形，具有一定的多形性，但无异型性及核分裂象，间质丰富的淀粉样物质。牙源性钙化上皮瘤（CEOT）是一种罕见的、良性具有局部侵袭性的牙源性上皮肿瘤，分泌易钙化的淀粉样物质。患者无特殊临床症状，常表现为无痛性、缓慢、膨胀性生长的肿块；病变区颌骨膨大，肿瘤多为实性（图21），切面呈灰白或灰黄色，伴有不等量钙化，常可见伴随的埋伏牙。第五版WHO头颈肿瘤CEOT分为三种亚型：透明细胞型（老年女性患者偏多）、囊性/微囊型、非钙化/富含朗格汉斯细胞型。（1）细胞学特点：肿瘤细胞具有丰富嗜酸性胞浆的多边形上皮细胞，细胞边界清晰，并见细胞间桥，细胞核圆形或卵圆形，核仁清楚，有时可见双核或多核，核多形性明显但核分裂象罕见，可与恶性肿瘤相鉴别，有时肿瘤细胞胞浆透明，局灶分布。肿瘤组织内常见一种特征性圆形嗜酸性均质物质，分布于细胞之间，特殊染色(结晶紫、刚果红等)证实这种物质为淀粉样物质(amyloid)。淀粉样物质内常发生钙化，钙化物呈同心圆沉积。图22.多边形肿瘤细胞，胞浆丰富嗜酸，细胞边界清楚，可钙化及淀粉样物质。透明细胞型CEOT的组织学特征（图23、24、25）：肿瘤细胞胞浆宽大、透明，细胞核深染，可见多边形的上皮样细胞，胞浆丰富嗜酸染色，间质可见淀粉样物质。图23.透明细胞型CEOT a.胞浆透明的肿瘤细胞呈假腺样排列，细胞核深染。b.胞浆透明的肿瘤细胞和多边形胞浆嗜酸的细胞混合存在。c.可见小的钙化灶。 d.胞浆透明的肿瘤细胞呈片状排列，间质可见淀粉样物质。图24.a.细胞间嗜酸性物质的刚果红染色呈阳性。B.肿瘤细胞细胞角蛋白免疫化学染色阳性。C.S-100阴性。d.SMA阴性。E.Ki-67低表达。图25.透明细胞型CEOT A.胞浆透明的肿瘤细胞呈线状生长在纤维间质内。B.部分肿瘤细胞具有多形性。 C.CK阳性表达。 D.同心圆样钙化（箭头）。E.刚果红染色阳性。 F.Ki67低表达。该类型罕见，2020年Kamboj等报告了一例16岁男性上颌骨的囊性型CEOT，其临床和影像学表现类似含牙囊肿，组织学诊断是鉴别二者的金标准。作者还复习了文献报道的6例囊性型CEOT，其主要临床、影像及病理特征见表1。囊内衬厚薄不一或厚度一致的牙源性上皮，具有经典CEOT的区域，可见淀粉样物质及钙化。图26.囊性腔内排列着不同厚度的牙源性上皮细胞，由轮廓明显的多面体细胞和中央放置的深染核膜组成。图27.多边形上皮细胞，间质可见钙化和淀粉样物质，刚果红染色，偏振光下细胞之间的淀粉样物质呈苹果绿双折射。（NonCalcifying/Langerhans CellRich Calcifying Epithelial Odontogenic Tumour 图28）：2023年Head and Neck Pathology回顾了PubMed在英文文献中的CEOT NCLC亚型病例的特征以及3例新病例共21例，主要临床特征见表2，主要病理特征、治疗及预后见表3。表3.21例NCLC型CEOT的主要病理特征、治疗及预后NCLC型CEOT组织学表现为丰富的纤维间质中散在分布的多边形上皮细胞构成的小巢或上皮细胞岛，上皮细胞胞浆丰富嗜酸，可见清晰的细胞间桥，有时可见胞浆透明的细胞，纤维间质内可见炎细胞浸润，间质内可见丰富的淀粉样物质，但缺乏钙化。图28.A.纤维间质内可见小的、散在的上皮细胞巢，并见丰富的淀粉样物质。B.胞浆嗜酸的上皮样细胞和胞浆透明的细胞混合存在。C.纤维间质中慢性炎症细胞浸润，高倍放大（黑框内）显示淋巴细胞。D.同心圆样的淀粉样物质。E.CK阳性。F.朗格汉斯细胞langerin阳性。G.朗格汉斯细胞S-100阳性。H.朗格汉斯细胞CD1a阳性。I.淀粉样物质刚果红阳性。影像学-单房（更常见）或多房病变，透光或混合密度影。组织学特征-多边形细胞呈片状、岛状和索状排列，细胞边界清楚，很少或没有核分裂象；可见淀粉样物质。（1）鳞状细胞癌：细胞异型性大，核分裂象多见，KI67指数高，间质内无淀粉样物质和钙化。（2）牙源性透明细胞癌：CEOT透明细胞型有需要与之鉴别，肿瘤间质中的淀粉样变性和易钙化的特点有助于鉴别诊断，同时牙源性透明细胞癌中常可检测到EWSRI：：ATFI基因异位。①鳞状细胞癌：有鳞状细胞癌病史，间质内无淀粉样物质和钙化；细胞异型性大，核分裂象多见，KI67指数高。②透明细胞肾细胞癌：病史很重要，间质内丰富的薄壁毛细血管；间质内无淀粉样物质和钙化；PAX8, CAIX, CD10, RCC阳性。（4）成釉细胞瘤：牙源性钙化上皮瘤应与成釉细胞瘤相鉴别，前者没有上皮团块周边基底细胞的极性排列，星网状层分化也不明显，同时淀粉样变和钙化等特征均可协助鉴别。1.WHO Classification of Tumours of Head and Neck. 5th Edition.2.临床病理诊断与鉴别诊断 口腔颌面部疾病_李铁军主编2020年3.Bhambal AM, Trivedi A, Deshmukh P, Shivakumar GC. Calcifying epithelial odontogenic tumour of the maxilla - A rare case report. J Oral Maxillofac Pathol. 2022;26(3)：425.4.Kamboj M, Yadav AB, Narwal A, J N. Unusual Cystic Variant of Calcifying Epithelial Odontogenic Tumor. J Dent (Shiraz). 2020;21(2)：147-152.5.Chen, Ching-Yi et al. “Clear-cell variant of calcifying epithelial odontogenic tumor (Pindborg tumor) in the mandible.” International journal of oral science vol. 5,2 (2013)：115-9.6.Rydin, Katarina et al. “Clear cell variant of intraosseous calcifying epithelial odontogenic tumor：a case report and review of the literature.” Oral surgery, oral medicine, oral pathology and oral radiology vol. 122,4 (2016)：e125-30.7.Xie N, Chen Z, Liu Y, Huo J, Chen X, Lam AK. Non-Calcifying/Langerhans Cell-Rich Calcifying Epithelial Odontogenic Tumour：A Critical Review of the Rare and Distinctive Entity. Head Neck Pathol. 2023;17(4)：1011-1020.
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