慢阻肺患者的管理离不开吸入药物
中国成人肺部健康研究结果显示我国慢阻肺患者人数已近1亿人，构成重大疾病负担[1]。作为一种慢性的肺部疾病，长期规律的药物治疗是慢阻肺管理的核心[2]。与口服和静脉给药等方式相比，吸入药物直接作用于肺部，具有起效迅速、疗效佳、安全性好的优势，是慢阻肺管理的一线方案，其临床地位不可替代[2,3]。国内外权威指南推荐[2,4]：慢阻肺患者应长期规律使用吸入药物治疗以维持稳定期疾病的控制，降低未来急性加重的风险。
表1 吸入给药与口服静脉给药的特性比较[3]
但为什么有时候药开对了，病却没治好？
然而，我国慢阻肺患者控制不佳普遍存在，研究显示，我国慢阻肺患者平均CAT评分为24.4，远高于美国（20.3）和欧洲（20.5）[5]。慢阻肺症状控制对患者生活造成多重影响，更与死亡率相关[6]。因此，提高治疗效果，改善控制水平是医患共同目标。
在临床实际工作中常常遇到这样的疑惑：为什么用了药，用了正确的药，却仍然效果不好？
那是因为，吸入药物的应用具有特殊性。对于吸入剂型的药物而言，必须将适量的药物沉积到肺部才能达到治疗效果[7]。因此，真正“吸入”并到达了小气道的实际药物剂量，即药物颗粒在肺部的沉积性能（“肺部沉积率”）才是影响疗效的关键之一[3,8]。慢阻肺患者达到理想吸入治疗的条件之一是吸入装置可以高比例稳定输出药物颗粒，且使用方便，有利于患者长期坚持治疗[3]。
实际上，
药物的吸入效果受到多种因素影响
为了让药物沉积到下呼吸道特别是慢阻肺患者的外周气道从而发挥理想疗效，不能忽视以下因素[2]：
1
吸入装置因素[2,3]
吸入装置的个体化选择更容易使其发挥最大作用[2,3]。因此，选择吸入装置需考虑如下方面[3]：
药物颗粒大小：
药物颗粒大小不同，吸入药物的肺部沉积率有明显差异。直径为2～5μm的药物颗粒较佳，易沉积在支气管和肺泡内，过大易在咽喉发生惯性沉积，而过小容易随呼气被排出。
药物气溶胶运行速度：
气溶胶运行速度过快会导致大量药物颗粒沉积在咽喉及气管分支处，增加口咽部的沉积率。因此，气溶胶运行速度不应过快，才能更好地到达下呼吸道。
药物气溶胶输出持续时间：
慢阻肺患者吸气困难，气溶胶输出持续时间需要足够长，才有利于患者协同吸入药物。
吸入装置内部阻力：
慢阻肺患者肺功能受损，吸气力量下降。若吸入装置内部阻力大则患者吸气受阻，则无法产生足够的动力来分散药物，导致药物输出率低，大大降低药物吸入。
2
患者本身因素：包括患者吸气峰流速、患者吸入技术等因素[2,3]
慢阻肺患者尤其是老年人群及重症患者，选择吸入装置时还需考虑到患者的吸入能力等问题[3,9]。因为在一定范围内，患者吸气流速越大，吸入药物越多，肺部沉积率越高[10]。而慢阻肺患者由于肺功能下降，往往吸气流速不足，当吸入装置对吸气流速要求较高时往往难以满足[3,11]。
与此同时，患者使用吸入装置的方式五花八门，错误操作十分常见。
表2：常见吸入装置的错误操作种类[3]
这些操作方式可造成药物吸入量不足或药物沉积部位不理想，与疾病控制不佳(症状或急性加重)、增加额外医疗开支以及增加死亡风险相关。一项研究结果显示，28％～68％的患者由于使用吸入装置方法不当，“用对了药”也无法获益[12,13]。因此，对患者开展吸入技术培训有助于提高吸人装置操作正确率、提高患者依从性、改善对疾病的控制。除此之外，吸入装置在设计时也应当充分考虑到操作的便利性和适用性[3]。
综上所述，慢阻肺吸入药物的疗效受到吸入装置特点、患者自身吸入能力和操作方法的综合影响，仅仅选对了药还远远不够。
举个例子，
如何评价吸入装置对慢阻肺患者的适用性
慢阻肺患者适用的吸入装置应具备以下特点：
1
药物微细颗粒占比高[14]
吸入装置较为理想的药物颗粒直径为2～5μm[3]。加压定量吸入剂（pMDI）可主动喷出药物气溶胶，药物颗粒大小由装置本身决定吸气流速的影响，释放的微细颗粒的比例可达26％～44％[3]。近年来发展的新型pMDI——“共悬浮”pMDI，采用共悬浮技术将磷脂小球载体(粒径约3.0μm)按比例吸附药物晶体后与抛射剂一起释放，气溶胶中微细颗粒比例可高达6l％～69％[3]。即使在较低吸气流速情况下，释放微细颗粒（＜5μm）的比例仍＞55%[6]。（图1）
图1 共悬浮pMDI装置微细颗粒释放比例[14]
2
吸入装置内部阻力小，吸气流速要求低
许多慢阻肺患者存在吸气流速不足，研究表明，有3%-44%的慢阻肺患者无法达到理想的吸气峰流速[15]。pMD将药物、辅料和抛射剂共同灌装在具有定量阀门的耐压容器中，通过揿压阀门，药物和抛射剂便以气溶胶形式喷出，吸气速度在30 L/min左右即可[3,16]。新型的共悬浮pMDI装置在吸气流速为15 L/min时，药物微细颗粒的比例仍可达48％[14]。
3
药物维持均质悬浮状态时间长
药物长时间维持均质悬浮状态有利于患者更轻松的使用吸入装置，减少错误操作[3,9]。pMDI装置摇匀后后延迟60s，平均罐内给药差异百分比约为6%，共悬浮pMDI装置平均罐内给药差异百分比＜1% [14]。
4
口咽部沉积少，肺部沉积率高
理想的吸入装置应满足肺部沉积率高、口咽部沉积率低等特性[3]。传统pMDI装置肺部沉积率仅有9%～20%，而口咽部沉积较多（71%～82%）[3]。共悬浮pMDI装置采用3.0μm轻质磷脂小球载体，可将药物有效输送至小气道，肺部沉积率最高可达48％[3]。
表3 不同pMDI装置的特性比较[3]
参考文献
