四川大学华西医院血管外科团队于2024年5月3日在European Heart Journal发表文章“Abdominal aortic penetration caused by an incidentally discovered inferior vena cava filter”（点击下方二维码即可阅读原文）。下腔静脉滤器是预防肺栓塞的重要装置，在急性深静脉血栓形成（DVT）患者中广泛应用。然而，滤器是否取出及何时取出却存在广泛争议。本病例中偶然发现一植入体内的“永久型”滤器刺破腹主动脉，团队成功通过开放手术取出滤器，并成功重建下腔静脉和腹主动脉。
一例69岁的女性因右下肢静脉曲张就诊，拟行静脉曲张微创治疗。术前常规彩超检查发现左侧浅股静脉和腘静脉慢性血栓形成，而胸部X光片意外发现上腹部金属密度影（图1A，黑色箭头）。进一步的CTA显示1枚倾斜的下腔静脉（IVC）滤器（图1B），其一腿支穿透至腹主动脉（图1B和1C，箭头指示）。追问病史，患者回忆起20多年前曾在一次车祸中经历过左腿骨折，当时在当地医院植入一枚Simon Nitinol（Bard, Tempe，AZ）永久型IVC滤器。但患者否认有任何静脉血栓栓塞性疾病或抗凝治疗的历史。随后通过开腹手术取出滤器，并成功在原位重建下腔静脉和腹主动脉（图1D和1E）。
针对与滤器相关并发症，开放手术移除滤器和重建IVC是一种安全有效的策略。尽管我们案例中的过滤器为永久型，并已植入超过20年，然而其穿透IVC并嵌入主动脉，对生命构成威胁。因此，无论滤器是临时或永久型，密切监测至关重要。更重要的是，即使是永久型过滤器也可能发生严重并发症，因此不应将滤器视为预防肺栓塞（PE）的永久性解决方案。
图1 手术过程
专家点评
赵纪春教授：IVC滤器自1960年代以来一直被用于预防PE。然而，IVC滤器的并发症同样可能威胁生命。我们的病例表明，即使是永久型过滤器也可能发生严重并发症。该病例中滤器已穿透IVC和腹主动脉，因而不仅需要取出滤器，重建IVC和腹主动脉更是巨大挑战。此外，该滤器为永久型，且已植入20余年，故其与IVC粘连非常紧密，滤器结构往往已嵌入腔静脉壁导致管壁破损，既往经验通常采用人工血管置换受损IVC。然而，本病例中术者通过原位重建成功修复IVC，展示了优秀的手术技巧，从而避免使用人工血管。
本病例中滤器在发生严重并发症后才被偶然发现。因此，无论植入何种类型滤器，只要其仍在体内，我们都需对滤器进行密切的随访观察。一旦发现滤器并发症，需要及时取出，而开放手术移除和重建IVC是一种安全有效的策略。
赵纪春，主任医师、教授、博士生导师，四川大学华西医院血管中心主任，血管外科主任。担任中国老年医学学会第二届常务理事、中国老年医学学会周围血管疾病管理分会会长、中国医师协会血管外科分会副会长、中国研究型医院腹膜后与盆底疾病专业委员会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会血管外科专委会副主任委员、国际血管联盟中国分会（IUA-CC）副主席、国家心血管病专家委员会血管外科专委会副主任委员、四川省学术和技术带头人、四川省医师协会血管外科专业委员会主任委员、四川省医师协会介入医师分会副会长、四川省医学会血管外科学组组长，《中国普外基础与临床杂志》副主编、《中国血管外科杂志（电子版）》副主编。
专家点评
袁丁教授：FDA报道美国2016—2020年期间，IVC滤器植入数量逐渐减少，然后滤器引起的不良事件反而逐渐增多，这一变化显示，滤器长期保留在体内的危害性。本病例展示1例永久性滤器植入20多年后引起的穿透腹主动脉并发症的处理。一方面，本例显示没有存在所谓的“永久性”滤器，滤器在体内长时间存在，存在严重隐患，因此也显示当下对于滤器的管理就是尽可能回收滤器。另一方面，本病例也展示对于困难滤器的回收开放手术是有效手段，对于那些尝试微创方式不能回收的滤器，需要考虑外科开放手术回收。从开放回收滤器的经验显示以及文献报道显示，对于滤器导致的穿透性并发症，引起周围脏器受损是外科开放手术回收的适应证。本文的亮点在于对于偶然发现的长久存在体内滤器的是否取出和如何取出的决策，该问题实际上在2022年NEJM杂志上有激烈讨论“Routine Removal of Inferior Vena Cava Filters”，因此这也成为本病例之所以能发表在EHJ的因素之一。此外，该团队既往也发表关于滤器穿透性并发症开放治疗的文章：Successful management of infected right iliac pseudoaneurysm caused by penetration of migrated inferior vena cava filter: A case report（DOI：10.12998/wjcc.v9.i30.9211），也体现了滤器外科开放取出的适应证选择。总体而言，该病例提示外科开放手术回收穿通性并发症的困难滤器的有效安全的方案。
袁丁，医学博士，博士后，硕士生导师，四川大学华西医院血管外科主任医师/副教授。任四川省中西医结合学会周围血管疾病专业委员会副主委、中国老年医学学会周围血管疾病管理分会常委兼副总干事、中国医师协会血管外科医师分会腹主动脉专委会委员、中国医疗保健国际交流促进会血管外科专委会委员、中国人体健康科技促进会血管外科专业委员会委员、中国研究型医院学会血管医学专业委员会、海峡两岸医药卫生交流协会血管外科专业委员会首届血管病治疗并发症学组委员、四川省医师协会外科学分会血管外科专业委员会委员、四川省医学会血管外科专委会委员、四川省中医周围血管疾病医疗质量控制中心特聘顾问。第十二批四川省学术和技术带头人后备人选。Frontiers in Cardiovascular Medicine编委。
作者心得
IVC滤器在临床中被广泛用于预防急性PE的发生。虽然滤器植入指征已较为明确，但是滤器取出指征较为模糊。对于永久型滤器是否应当及时取出，以及如何取出，目前存在较大争议。在2022年《新英格兰医学杂志》中的临床决策栏目中，业内权威专家就这一问题展开了激烈的辩论，结论仍有争议，且专家们认为该问题的关键是如何成功重建IVC。本病例证实即使是永久型滤器也可能发生严重并发症，因此滤器需要密切监测并及时取出。对于这类困难滤器，开放手术移除和重建IVC是一种安全有效的策略。因此，本案例具有重要的临床参考价值，且手术方案选择与原位重建结果得到了European Heart Journal期刊编辑的充分肯定，投稿5天后直接接收。
通信作者
王铁皓，医学博士，硕士生导师，四川大学华西医院血管外科副主任医师/副教授。任中国微循环学会周围血管疾病专业委员会压力学组常务委员，国际脉管联盟（IUA）血透通路学组委员，中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会血栓与抗凝学组委员，四川省中西医结合周围血管病专委会委员。开展多项医疗新技术，负责多项前瞻性临床研究。负责主持四川省重点研发项目、应用基础项目各1项，参加多项国自然及科技部基金项目。以第一/通讯作者在EUR HEART J、EUR J VASC ENDOVAS，J VASC SURG，J ENDOVASC THER等高质量期刊发表论文30余篇，总影响因子超过150分。参编/参译专业论著5部。
第一作者
王家嵘，医学博士，博士后，四川大学华西医院血管外科主治医师。毕业于四川大学华西临床医学院临床八年制专业，师从血管外科领域著名专家赵纪春教授。2015-2016年赴加拿大西安大略大学及伦敦维多利亚医院交流学习1年。主要研究方向为主动脉及外周动脉疾病的临床试验及循证研究、联合多模态磁共振及计算流体力学分析的主动脉血流动力学研究，主持国家自然科学基金1项。以第一作者（包括共同第一）发表SCI论文29篇，其中Q1区12篇，Q2区11篇。
共同第一作者
周宇航，四川大学华西临床医学院2017级临床医学（八年制）在读博士研究生。研究方向为主动脉疾病临床队列及体外血流动力学研究。参与省级课题1项及院内基金1项，以第一作者（包括共同第一）发表SCI论文3篇。
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编辑：刘雪梅
排版：张洪雪
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