病例分析：肝内异位脾种植的影像特征
常恩慧，杨蕊梦，张婉丽，江新青
华南理工大学附属第二医院（广州市第一人民医院）放射科（广州 510180）
引用本文：常恩慧, 杨蕊梦, 张婉丽, 江新青. 病例分析：肝内异位脾种植的影像特征. 中国普外基础与临床杂志, 2024, 31(5): 575-578. doi: 10.7507/1007-9424.202402017
作者简介
江新青，教授，主任医师，博士生导师。华南理工大学医学院副院长，华南理工大学附属第二医院影像学科带头人，广州市优秀专家，国务院政府特殊津贴专家，“岭南英杰工程”后备人才。广东省医学会放射学分会主任委员，中华医学会放射学分会委员兼腹部学组副组长，中国研究型医院协会肿瘤影像分会副主任委员，中国医师协会放射医师分会常务委员兼感染学组组长，中国医院协会影像中心管理分会常务委员，中华医学会科技奖评审委员会委员，广东省医院协会常务理事，《中国医学影像技术》常务编委、《中华放射学杂志》等国内核心期刊编委。
异位脾种植通常是指脾组织于自体内异位种植。因脾组织再生能力强且脾碎片可诱导其周边产生新生血管，因而在脾外伤致脾破裂或脾切除术后脾组织可能会进入到邻近脏器而种植[1]。异位脾种植常好发于大网膜、小肠系膜、后腹膜、肠管、肾脏、胰腺、横膈、肝脏等处[2]。90%的异位脾种植发生于腹腔内，而发生于肝脏的异位脾种植约占3%[3]。肝内异位脾种植患者大多数无临床症状，少数有腹痛或肠梗阻症状，亦无特异性的影像学表现，易与肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝硬化再生结节、肝细胞腺瘤、局灶性结节增生及其他肿瘤相混淆。现回顾性分析广州市第一人民医院（简称“我院”）收治的1例肝内异位脾种植的影像学表现，旨在提高对该病的认识，以避免误诊。
1 临床资料
1.1 病例资料
患者，男，49岁。因1周前于外院体检行CT检查时提示“肝占位”，为进一步确诊于我院就诊入院。患者无发热、畏寒，无恶心、呕吐，无腹泻、腹胀、腹痛等不适，二便正常，体质量无明显变化。血常规提示血小板稍增高，尿和大便常规、凝血四项及血生化均正常，CA19-9、癌胚抗原、甲胎蛋白也均正常，无乙型和丙型肝炎病毒感染。患者于26年前因幽门梗阻行胃大部分切除术，11年前因外伤行脾切除术。
1.2 影像征象分析
① 超声检查见肝切面形态大小正常，肝内回声不均，在第二肝门区可见一结节（图1a），约22 mm×21 mm大小，呈圆形高回声，分布均质，周边清楚，后方回声无变化；彩色多普勒超声示该结节及肝内血管血流未见异常（图1b）。超声诊断结果提示，肝右叶第二肝门区实质性占位病变，性质待查。② 上腹部CT平扫见肝Ⅳa段片状等密度影，边界欠清（图1c）；CT增强扫描动脉期（图1d）和门静脉期（图1e）肝实质内未见明显异常强化，延迟期多平面重建后见肝顶部病灶旁一稍低-等密度包膜影（图1f）。CT检查诊断结果提示，肝顶部、肝中静脉旁可疑斑片状稍低密度影，考虑胆囊管影可能，不除外占位。③ 上腹部MRI平扫检查见肝Ⅳa段结节状异常信号，T2加权成像（weighted imaging，WI）呈稍高信号（图1g）、T1WI呈稍低信号（图1h），T2WI-脂肪抑制未见信号减低（图1i），边界清楚；MRI增强扫描显示，动脉期病变轻度强化（图1j）、门静脉期（图1k）及平衡期（图1l）强化稍减退，肝胆期（图1m）病灶未见对比剂摄取；在b=1 000 s/mm2 时弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）均呈稍高信号（图1n），表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）相应呈等信号（图1o）。MRI检查诊断结果提示，肝顶部、肝中静脉旁占位性病变，考虑HCC或局灶性结节增生。拟对患者行右侧肝叶和胆囊切除术。
图1 示肝内异位脾种植患者的影像检查结果及术后病理检查结果
a：术前超声检查见肝内一边界清楚的高回声结节（白箭所示）；b：术前彩色多普勒超声检查见该结节，肝内未见异常血流（白箭所示）；c：CT平扫见肝Ⅳa段异位脾片状等密度影且边界欠清（白箭所示）；d、e：CT增强扫描动脉期（d）、门静脉期（e）未见肝实质内明显异常强化（白箭所示）；f：CT增强扫描延迟期多平面重建后见肝顶部病灶旁一稍低-等密度包膜影（白箭所示）；g～i：MRI平扫见肝Ⅳa段T2WI呈稍高信号（g）、T1WI呈稍低信号（h）、T2WI-脂肪抑制信号未减低（i），白箭所示为肝内异位脾；j～o：MRI增强扫描见动脉期稍强化（j），门静脉期（k）及平衡期（l）稍减低，肝胆期未见对比剂摄取（m），当b=1 000 s/mm2时DWI呈稍高信号（n），ADC相应呈等信号（o），白箭所示为肝内异位脾；p：术后病理检查光镜下见病灶富含丰富小血管（黑箭所示）及淋巴小结（白箭所示，HE ×400）
1.3 手术及术后病理诊断
患者行肝内病灶切除术，术中见右肝Ⅳ段占位，约2 cm×2 cm×2 cm大小，病灶有包膜，局部与膈肌粘连严重，术中切除病灶后标本送病理检查，送检标本见灰红色组织一块，切面呈灰红色，质地软，呈凝血样组织，镜下视野内见多条散在小血管和淋巴小结（图1p），符合副脾表现。
2 讨论
异位脾种植最初是1910年由Von Kuttner首次报道并提出了脾外伤脾种植的概念，因脾外伤与脾切除术后所致约占异位脾种植发生率的67%[4]。段克才等[5]统计了相关文献中报道的异位脾种植的部位及病灶相关数据，其中肝内异位脾种植较罕见。
2.1 异位脾种植的生理机制
异位脾种植的机制主要有以下3种[3, 6]：① 脾外伤后的脾碎片直接播散种植；② 脾切除术中生理盐水冲洗腹腔时将脾碎片冲向其他脏器表面而发生种植；③ 脾髓质细胞经脾静脉流入肝小叶中进行种植性生长，此为肝内异位脾种植特有的种植方式。有研究者[7]认为，肝内异位脾种植是由脾组织种植于肝脏浆膜表面并向肝内陷入所致；但也有研究者[8]认为，种植于肝浆膜表面的脾组织是由于受到腹壁、膈肌或周围组织挤压而导致它向肝内侵入，脾组织血窦丰富且再生能力强，当脾组织发生种植后，其再生组织是未分化的网状细胞，并非具有正常完整的脾组织，当网状细胞和纤维组织形成支架后细胞分化，形成内皮窦、毛细血管与淋巴细胞，最终形成脾组织。然而与正常脾组织相比，种植脾外周带有颗粒状含铁血黄素，并且缺少柱状结构、滤泡与生发中心[2]。正是由于异位种植脾与正常脾组织的分化差异，脾种植多表现为结节，而因脾种植结节的血供来源于被膜外微小动脉，常常无法满足结节正常的血液供应，所以结节直径几乎不超过3 cm。故种植脾的血管及形态结构会受所在器官本身的血管和细胞外基质影响。Carr等[9]认为，种植脾若在早期局部血液供应良好，种植的脾发育会更接近正常脾组织。但异位种植脾是否具有正常脾的生理功能，目前报道意见不一。相关研究者[10]认为，异位种植脾只有在足够的体积和正常的血供下才能发挥正常脾的生理功能[5]。
2.2 异位脾种植的病理特点
异位脾种植具有完整的纤维包膜，由于异位脾种植血供来源于周边组织而非脾动脉，通常走行扭曲，所以无脾门及脾门的“门状”血流结构，多以红髓为主，缺乏完善的白髓结构[2]。
2.3 肝内异位脾种植的影像特征
目前用于肝内占位的影像学检查方法包括超声、CT、MRI及99Tcm-热变性红细胞显像。对于肝内异位脾种植，结合既往相关文献报道及本例患者的特点，它具有以下影像学特征。
2.3.1 超声表现
肝内异位脾种植在超声下常呈圆形或椭圆形结节样改变，边界清楚，回声均匀，血流信号丰富；超声造影示动脉期明显强化，门静脉期及延迟期病灶内呈持续性强化。
2.3.2 CT表现
肝内异位脾种植的CT平扫多呈密度均匀的实性结节或肿块，边界清楚，无钙化，形态规则，CT值40～70 HU，与肝脏相比常呈低-等密度；增强扫描动脉期强化程度根据异位脾种植内红髓与白髓排列方式的不同而呈现出不同的表现，白髓是由周围淋巴鞘、淋巴小结和边缘区域构成，红髓是由脾索和脾血窦构成（脾索是由富含血细胞的淋巴组织构成，呈不规则的索条状，互联成网，其网孔即脾血窦），基于脾脏的组织学特点，由于红髓与白髓的血流速度不一致，直径≤3 cm的肝内异位脾种植因红髓与白髓排列欠规则，因此其血流动力学差异不显著而多表现为均匀强化，直径＞3 cm的肝内异位脾种植多呈均匀强化或花斑样强化[5]。本例肝内异位脾种植CT平扫呈等密度，与正常肝实质难区分，增强扫描显示肝实质内未见明显异常强化。笔者认为这是由于肝内异位脾种植的血供来源于被膜外微小动脉，且此例肝内异位脾种植直径未超过3 cm，故血流动力学差异不大，因而强化不明显。
2.3.3 MRI表现
MRI平扫见肝内异位脾种植信号均匀，多表现为T1WI低信号、T2WI高信号（当病灶内铁沉积时T2WI可呈低信号）[10]，DWI呈稍高信号，其增强扫描与CT大致相同。本例肝内异位脾种植所示T2WI呈稍高信号、T1WI呈稍低信号，动脉期病变轻度强化，门静脉期及平衡期强化稍减退，肝胆特异期呈低信号，DWI呈稍高信号，ADC呈等信号，与多数文献报道的肝内异位脾种植的MRI表现基本一致。
2.3.4 99Tcm-热变性红细胞显像表现
99Tcm-热变性红细胞显像示脾内的网状内皮细胞可选择性地清除衰老、变性的红细胞，99Tcm标记的热变性红细胞进入人体之后主要是被脾脏摄取，其次是肝脏与骨髓，因此显像时可见脾脏或异位脾种植呈放射性高摄取，肝脏呈轻度摄取。
2.4 肝内异位脾种植需与以下肝脏病变鉴别
2.4.1 HCC
HCC多有肝炎病史及血清甲胎蛋白升高；CT及MRI的动态增强扫描检查表现为“快进快出”的强化方式，常有包膜样延迟强化。而肝内异位脾种植绝大多数无肝硬化及肝炎病史，多有明确的脾脏外伤史或脾脏手术史，甲胎蛋白多为阴性。
2.4.2 肝硬化再生结节
肝硬化再生结节为良性，主要由于肝细胞坏死、血供改变等因素导致肝细胞及间质增生，周围围绕纤维间隔，多由单层或双层肝细胞板形成，细胞无异型性，主要由门静脉供血，MRI常表现为T2WI低信号，可能与含铁血黄素沉着、铁质沉积以及周围纤维包膜形成有关，T1WI常呈等或高信号，DWI呈等信号，肝硬化再生结节内的肝细胞功能多正常，故肝胆特异期多呈等信号，由于肝硬化再生结节主要是门静脉供血，故MRI动态增强扫描强化程度与肝实质相似。根据供血方式以及MRI相关序列信号的不同，肝内异位脾种植可与肝硬化再生结节鉴别[11]。
2.4.3 肝细胞腺瘤
肝细胞腺瘤好发于育龄期女性，有包膜，易合并出血及脂肪变性。大多数肝细胞腺瘤动脉期可见明显或中度强化，包膜下可见粗大的供血动脉影，供血动脉可穿透包膜进入病灶内；而肝内异位脾种植多由被膜外微小动脉供血。
2.4.4 肝局灶性结节增生
肝局灶性结节增生属于肝脏富血供的良性病变，CT、MRI检查多呈均质性改变，动态增强扫描呈明显强化，部分病灶可见典型的中央瘢痕，T2WI呈高信号，呈延迟强化，肝胆特异期呈明显高信号，据此特征可与肝内其他病变相鉴别[12]。
总之，肝内异位脾种植罕见。对于临床上偶然发现的肝实质内不典型占位性病变，在诊断时需密切注意患者的临床病史，对于既往有脾脏手术或脾外伤以及无HCC高危因素的患者，需考虑肝内异位脾种植的可能。本例患者十余年前有脾外伤史，CT及MRI检查见肝Ⅳa段软组织结节，CT增强扫描未见明显强化，MRI增强扫描动脉期呈轻度强化，门静脉期及平衡期强化稍减退，对此明确诊断存在一定困难的病例，可完善核素显像检查，以降低误诊率，从而避免不必要的手术。
重要声明和参考文献略。
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