慢性胸腹主夹层动脉瘤治疗进展
符伟国1, 2, 3
1. 复旦大学附属中山医院血管外科（上海 200032）
2. 复旦大学血管外科研究所（上海 200032）
3. 国家放射与治疗临床研究中心（上海 200032）
引用本文：符伟国. 慢性胸腹主夹层动脉瘤治疗进展. 中国普外基础与临床杂志, 2024, 31(6): 641-644. doi: 10.7507/1007-9424.202404023
作者简介
符伟国，教授，复旦大学附属中山医院血管外科主任，博士研究生导师，复旦大学血管外科研究所所长，国家放射与治疗临床医学研究中心学科带头人，中华医学会外科学分会血管外科学组组长，中国医师协会血管外科医师分会副会长，海峡两岸医药卫生交流协会血管外科专家委员会主任委员，上海市医学会血管外科分会前主任委员，上海市医师协会血管外科医师分会主任委员。
主动脉夹层是一种凶险的致病疾病。据《全球疾病负担研究》报道，在过去30年里，全球因主动脉夹层致死率已从2.49/10万人增长至2.78/10万人[1-2]。与其他心血管疾病一样，主动脉夹层可表现为急性发作，也可在长期的亚临床阶段后才被确诊为慢性主动脉夹层。后者存在两种临床类型，其一为急性发作后确诊，具有典型的临床表现，经治疗后随后进入疾病的慢性阶段（超过90 d），往往指的是Stanford A或B型夹层手术后主动脉远端残留夹层的患者，约占慢性主动脉夹层的60%[3]；其二为首次诊断即为慢性主动脉夹层，该类患者多为降主动脉夹层持续存在，通常无症状，未经治疗，进展到疾病的慢性期[3]。这类患者多为胸部X片或CT检查偶然发现纵隔增宽或主动脉增大，因此很难确定夹层发生的确切时间。主动脉疾病的诊治一直以来是血管外科和心胸外科的重点难点，尤其是慢性主动脉夹层的诊疗仍颇具挑战，现有可用数据以及文献依然有限，目前仍缺乏统一的指南和建议。笔者对有关的临床研究进行总结归纳，从影像诊断和测量技术、外科和血管腔内治疗以及终身随访和监测的角度介绍慢性主动脉夹层的最新诊治进展。
1 药物治疗
1.1 降血压药物
来自欧洲心脏病学会[4]、美国心脏病协会[5]和日本循环学会[6]的指南均指出，目前仍缺乏慢性主动脉夹层的药物治疗的良好证据，但均建议适当控制血压低于130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。目前，β受体阻滞剂可作为一种较好的药物治疗选择，可有效降低心率、血压和左心室射血率峰值，减少血流对主动脉壁的剪切应力，这提示它对慢性主动脉夹层患者潜在有益[7]。一项由Genoni等[8]开展的临床研究，在4年期内随访比较了β受体阻滞剂和其他降压药对慢性B型夹层患者的治疗效果，结果显示：与其他治疗组相比，β受体阻滞剂组的主动脉直径增加率更低（12% vs. 40%，P=0.002），接受β受体阻滞剂治疗的患者因夹层相关事件而需要手术的比例更低（18% vs. 5%，P=0.002）。近年发表的一项回顾性分析比较了使用血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂类降压药和β受体阻滞剂控制主动脉夹层患者血压，并收集获得了12年的长期随访结果，结果显示：尽管两用药组在主动脉瘤/夹层死亡、主要心脑血管不良事件、透析等终点事件上无统计学差异，但β受体阻滞剂与更低的全因死亡率相关，血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂药物与更低的再入院风险相关[9]。目前慢性主动脉夹层的降压药使用仍然是由个人经验、专家意见和观察类研究来决定的，尽管β受体阻滞剂由于其特性和作用机制被认为是基础药物，但仍需要更多的随机对照临床研究证据来评估各类降压药作为慢性主动脉夹层患者一线用药治疗的利弊。
1.2 降血脂药物
他汀类药物自20世纪80年代末开始应用于临床以来，一直被广泛用于心血管危险因素和心血管疾病的一级和二级预防治疗。除了降脂特性外，其抗炎和抗动脉粥样硬化作用，使他汀类药物成为这些患者的基础治疗[10]。有研究指出，他汀类药物或许可使主动脉疾病患者获益，可减少主动脉瘤患者的并发症[11-12]。但关于他汀类药物在慢性主动脉夹层中的作用现有数据仍然很少。Masaki等[13]开展的一项前瞻性随机试验发现，在无并发症的B型主动脉夹层患者的降压药物治疗中加入匹伐他汀后，1年随访期间主动脉弓直径的增加率较低。自噬是一种重要的分解代谢途径，被认为是一种控制内皮功能的细胞保护机制，有研究[14-15]表明，自噬在主动脉夹层的发病机制中起着重要作用。Peng等[14]通过抑制mTOR酶的磷酸化过程，发现阿托伐他汀是一种潜在的自噬诱导剂。阿托伐他汀修饰参与自噬的LC3-B、p62等酶的表达导致炎性小体NLRP3的活化降低、炎症减轻，提示他汀类药物或许对于慢性主动脉夹层的患者有益。
2 手术治疗
2.1 慢性A型夹层
慢性升主动脉夹层和主动脉弓部血管的腔内治疗通常适用于全身条件无法耐受开放手术或拒绝行开放手术的患者。累及升主动脉以及主动脉弓的动脉瘤或夹层的腔内移植物器械对解剖有较高的要求，需要在计算机断层血管造影（computed tomography angiography，CTA）进行术前评估和对病变主动脉进行测量后挑选腔内移植物[16-17]。通常对解剖的要求包括近端锚定区形态均匀（最大直径一般要求38 mm），主动脉大小弯无尖角或钙化，近端和远端至少保有20 mm锚定区以确保足够的支架贴壁密封效果[18]。然而在实际应用中，现有器械很少能同时满足这些要求，容易因器械选择不当导致夹层逆撕、内漏、器械移位等严重不良事件。因此，临床现多采用“超适应征”使用器械或定制器械。目前腔内器械研发取得了较大的进步，不少新产品如Weflow-arch等病例报告和早期临床数据获得了令人鼓舞的结果，但仍以急性病例和胸腹主动脉瘤占主体[19]。慢性A型主动脉夹层的血管腔内治疗仍在进一步的探索研究中，可以期待未来新器械的发展将为我们对这种疾病的治疗提供更多选择空间。
2.2 慢性B型夹层
由于血管腔内治疗创伤小的优势及临床安全性与有效性的数据支持，越来越多的学者支持使用胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular arotic repair，TEVAR）作为慢性B型夹层的首选治疗方法，尤其对于高危型或复杂型慢性夹层。行TEVAR手术前，确保主动脉存在足够的近端锚定区是手术成功的必要条件。为争取足够的锚定区可在TEVAR前使用外科方法对近端锚定区进行扩展（左颈总动脉至左锁骨下动脉旁路，或2条血管旁路至头臂动脉） [17]；在解剖条件允许的情况下还可使用开窗技术或分支支架技术争取足够的锚定区。确保支架远端有足够的密封效果是腔内修复的另一大挑战，其难点在于：① 主动脉夹层慢性化后血管壁的可塑性会随时间推移而下降；② 假腔可能存在持续灌注；③ 支架移植物对血管壁施加的张力可能会导致新发破口。为了解决上述难题，不少腔内新器械新技术应运而生。PETTICOAT技术（provisional extension to induce complete attachment technique）即使用覆膜支架封堵原发破口后在覆膜支架远端增加金属裸支架延长对主动脉真腔的支撑距离，虽主要适用于急性主动脉夹层，但也可用于慢性夹层的腔内修复[20-21]。由笔者所在中心设计研发的Fabulous胸主动脉系统在上市前和上市后的临床研究[22]中入组了部分慢性夹层患者并取得了较好的临床效果，这种技术有助于降低假腔压力，并促进假腔血栓化，也被证明可有效降低支架诱发远端破口的发生。STABLE技术（stent assisted balloon induced intimal disruption and relamination in aortic dissection repair）即支架辅助球囊诱导内膜破裂及再贴合技术是PETTICOAT技术的一大补充，在消除假腔方面更加直接彻底[23]，但也因技术难度较高导致推广受到一定限制。为了促进假腔血栓化， “Candy-Plug”技术以及“Knickerbocker”技术应运而生[24–26]。前者使用一种形似糖果的特制的血管塞封堵假腔，但其缺点在于可能导致真腔变窄，以及带来血流动力学改变可能导致血管壁受损。后者的优点在于不需要进入假腔或者添加更多材料，只需要应用顺应性球囊对位于真腔的覆膜支架中间部分进行尽可能的扩张，有控制性地使夹层内膜片撕裂，使支架部分膨胀至假腔，使假腔缩窄。F/B-EVAR即开窗分支支架技术是一种相对较新的用于治疗累及主动脉弓以及胸腹主动脉复杂病变的技术[27]。可根据术前CTA影像结果于体外对主动脉支架主体进行改装以适应多种复杂病变，但这些移植物的缺点在于可能增加逆行A型夹层的发生风险，以及由于腔内操作可能增加主动脉壁结构损伤的风险。同时有文献[28]报道，由于较高的Ic型内漏发生率，F/B-EVAR技术具有较高的再干预率。在慢性主动脉夹层病变中使用主动脉弓部开窗分支支架的情况仍然十分有限。
临床医生在进行手术决策时应尽可能综合考虑血管腔内修复的长期并发症和开放手术的围术期风险以及患者的耐受情况选取个性化的治疗。在理想情况下，慢性主动脉夹层患者应在同时具备开放手术和腔内介入手术的中心接受治疗，并接受具备多学科背景的专业团队合作诊疗。
3 慢性主动脉夹层患者的终身监测
慢性主动脉夹层一旦确诊，应通过影像学检查评估胸腹主动脉夹层的解剖特点。夹层发生后可能保持稳定、发生进展或成为夹层动脉瘤，因此这些患者应当终身监测。CTA是随访的首选方法。监测报告应充分参考初始的治疗方法，并观察新发生的病理变化（如合并动脉瘤、灌注不良或内漏的出现等）。慢性主动脉夹层患者若出现胸痛、腹痛或背痛、呼吸短促、咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难等症状提示与主动脉扩张和远期动脉瘤形成或晚期并发症有关，必要时应提高随访频率。这类患者往往多为未行手术治疗的慢性夹层患者（34%～38%）以及A型夹层术后但远端残留慢性夹层的患者（49%）[29]。对于已行手术治疗的患者首次随访应在术后1个月，并重点关注中风、内漏、支架塌陷、入路血管损伤、肾功能衰竭、主动脉食管和主动脉支气管瘘等早期并发症。随后应在术后6个月和12个月进行随访，此后术后每年随访。若夹层保持长期稳定可适当延长随访间隔时间，随访时间间隔应遵循个性化原则。
4 总结
慢性主动脉夹层患者的诊治主要基于患者的临床特征，非复杂性的慢性主动脉夹层一般通过定期的影像学随访、降血压及降血脂药物治疗，但患者若出现并发症则需要尽早手术干预。在患者主动脉解剖条件合适的情况下，TEVAR手术是目前慢性主动脉夹层尤其是B型夹层的首选治疗方案。对于不适合腔内修复的病例，开放手术为患者提供了另一种选择，但手术的创伤大和围术期不良事件风险高仍是一大挑战，应对患者情况进行评估采取个体化治疗方案。有必要对慢性主动脉夹层的诊断、治疗和随访制定具体的指南。有必要进行大型多中心随机对照试验，以确定最佳药物治疗和手术/腔内干预的最佳时间和最佳策略。
重要声明和参考文献略。
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