慢性胸腹主动脉夹层的腔内治疗结果
刘峰何孟伟，瞿进，霍威学，张恒，陆烨，田文，曾照祥，冯睿
上海交通大学附属上海市第一人民医院血管外科（上海 200433）
引用本文：何孟伟, 瞿进, 霍威学, 张恒, 陆烨, 田文, 曾照祥, 冯睿. 慢性胸腹主动脉夹层的腔内治疗结果. 中国普外基础与临床杂志, 2024, 31(6): 664-670. doi: 10.7507/1007-9424.202405040
慢性胸腹主动脉夹层往往是由急性主动脉夹层发展而来，超过60%的患者在发病5年内会出现动脉瘤增大，需要进一步手术治疗。目前开放手术仍然被认为是胸腹主动脉夹层的首选治疗方案，但由于其涉及开胸、深低温及停循环，手术创伤大，术后恢复时间长，且并发症风险高，很多高龄、多合并症的患者无法耐受。在一个报道了3 309例接受开放手术的胸腹主动脉病变患者的大型回顾性研究[1]中，手术死亡率为7.5%。随着腔内治疗技术的发展，腔内治疗在主动脉疾病的治疗中显示出了显著的优势，包括较低的手术风险、更快的术后恢复以及较小的手术创伤。Antoniou等[2]比较了1 422例接受开放手术和839例接受腔内治疗的胸腹主动脉病变患者，前者的死亡率为23.9%（340/1 422），大于后者的10.6%（89/839）。这些研究都为全腔内治疗胸腹主动脉疾病提供了一定的依据。开窗和分支支架腔内主动脉修复术（fenestrated and branched endovascular aortic repair，F/B EVAR）通过在主体支架上开窗孔或者缝制分支来重建分支动脉的血流，支架主体隔绝夹层，重建血流通道[3-4]。尽管F/B EVAR在治疗降主动脉和腹主动脉段的夹层中已被广泛应用，但在胸腹主动脉夹层治疗中的应用仍处于探索阶段。胸腹主动脉夹层的解剖条件更加复杂，真腔往往显著受压，放置支架主体并对位的难度增大，而且可能存在开口于假腔的分支，会增大内漏风险，给术者带来了更大的挑战。本团队基于开窗和分支技术探索出双主干技术，用2根主体支架分别重建分支动脉，降低了一次分支重建的难度[5]。
本研究旨在评估腔内治疗在胸腹主动脉夹层治疗中的可行性，并探讨其安全性和有效性。通过对2021年12月至2024年3月期间在上海市第一人民医院接受F/B EVAR治疗的胸腹主动脉夹层患者进行回顾性分析，提供腔内治疗的手术成功率、围手术期并发症、以及长期生存率等结局，为胸腹主动脉夹层腔内治疗的安全性和有效性提供参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料
通过HIS系统检索2021年12月至2024年3月期间诊断为 “主动脉夹层” “B型夹层” “A型夹层” “胸腹主动脉夹层”及“腹主动脉夹层”的患者。根据术前主动脉计算机断层扫描造影（computed tomography angiography，CTA）筛选出至少有2条内脏动脉受累的患者，根据治疗方式进一步筛选出采用腔内治疗的患者，收集患者临床资料。患者的入组标准包括：① 最大病变段的主动脉直径大于5 cm；② 主动脉直径增长过快，半年增长大于5 mm；③ 主动脉相关临床表现如压迫症状、疼痛等；④ 病变段累及2条以上的内脏分支动脉；⑤ 接受全腔内治疗；⑥ 于夹层的慢性期（＞90 d）采取手术治疗。排除标准包括：① 胸腹主动脉破裂患者；② 临床资料缺失患者；③ 选择保守治疗、开放手术的患者。该研究以通过上海市第一人民医院人体试验伦理审查委员会的审批，批文编号：院伦快 【2023】387 号，非注册临床试验 20230816033047074。
1.2 数据收集
收集患者的基线特征（包括年龄、性别、高血压、糖尿病、慢性肾脏疾病等）、解剖特征、手术细节（包括手术时间、支架类型、术中并发症等）、术后并发症以及长期随访结局。根据手术方式将患者分为单主干组和双主干组。
1.3 手术过程
所有患者均在全麻下行腔内治疗。所有的患者均采用医师改良支架，根据患者的解剖条件选择重建分支的方式，包括单纯开窗、分支支架以及开窗结合分支支架。采用改良Seldinger技术建立血管入路（多为双侧股动脉及一侧肱动脉），行主动脉造影明确破口位置、真假腔血流及分支血供，将主体支架导入病变段血管，调整分支或窗孔对准目标动脉，导丝超选入目标动脉后用缝制好的分支或桥接Viabahn来重建分支血流。双主干的手术流程区别在于根据患者解剖，通过分叉型主体支架远端的2个自制带分支髂支来分别重建目标血管。双主干技术是由医师根据术前CTA及术中造影明确分支开口的位置及走向，术中在无菌手术台上改装髂支，技术特点在于将不同的分支重建在2根髂支上，由传统的1根主体支架重建多条内脏动脉转变为2根带分支髂支重建多条内脏分支动脉。改装好髂分支后，将1个分支型主体支架近端锚定在胸主动脉段，在分叉处的长腿和短腿上分别接上自制的分支型髂支，对位内脏分支动脉后释放支架，超选入目标分支，在2个髂支主体上分别重建内脏动脉，降低重建分支的难度。术后再次造影，明确动脉瘤隔绝情况及分支动脉血供。
1.4 结局指标定义及随访
有效性指标为技术成功率，技术成功指成功植入支架主体完全隔绝假腔或真假双腔均植入支架；目标分支重建后血流通畅；住院期间无Ⅰ型和Ⅲ型内漏及死亡。主要并发症包括移植物植入后综合征、内漏、肾功能损伤、分支再狭窄、夹层进展、再干预和死亡。所有患者均进行了定期随访，包括临床评估和影像学检查，于术后第 1、3、6和12 个月以及之后每年复查CTA。
1.5 统计学方法
使用描述性统计分析基线特征。连续变量因亚组样本量较小，不符合正态分布，以中位数（M）和第1四分位数和第3四分位数（Q1，Q3）表示，采用Mann-Whitney U检验比较2组差异；分类变量以频数和百分比 ［例（%）］ 表示，因总例数 ＜40，组间比较采用Fisher精确概率法，当存在多行多列数据时，采用蒙特卡罗精确法。使用Kaplan-Meier方法评估生存率。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 患者基线资料
最终纳入34例全腔内治疗的胸腹主动脉夹层患者，其中男32例（94.12%），女2例（5.88%）；年龄54.00（46.75，65.25）岁；A型夹层4例， B型夹层30例。34例患者中，合并高血压28例（82.35%），糖尿病1例（2.94%），冠心病3例（8.82%），肾功能不全者2例（5.88%），马凡综合征1例（2.94%）；有吸烟史患者8例（23.53%）；既往主动脉手术史26例（76.47%），其中行单纯腔内修补术22例 ［包括胸主动脉瘤腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR） 21例，EVAR 1例］，开放手术2例，开放手术史合并EVAR手术史2例；按照手术种类归纳为行TEVAR治疗 21例，EVAR治疗 3例，开放手术4例。病变段的最大径为50.20（41.85，57.32）mm，假腔最大径（沿管腔外侧壁向内膜片的垂直方向测量的最大假腔径）为45.85（38.71，52.03）mm，真腔最大径为6.82（4.25，8.61）mm。单主干组和双主干组患者的基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），具体见表1。
2.2 患者手术情况
34例患者均实施全腔内治疗，手术技术成功率为100%。手术时间为4.85（4.20，5.10）h。血管入路包括股动脉（n=8，23.53%）、股动脉联合左侧肱动脉（n=20，50.82%）、股动脉联合右侧肱动脉（n=5，14.71%）和股动脉联合左侧桡动脉（n=1，2.94%）。内脏区分支动脉重建方法包括开窗（n=18，52.94%）、分支（n=13，38.24%）以及开窗联合分支（n=3，8.82%）技术。总共重建了111条分支动脉，其中32条腹腔干、27条肠系膜上动脉、26条左肾动脉和26条右肾动脉；共植入200个支架，植入支架数（5.88±1.95）个/例，术中可见所有目标分支均通畅。重建内脏分支的方式单主干组和双主干组间的差异具有统计学意义（P＜0.05），单主干组以开窗支架为主，双主干组以分支支架为主，其余手术情况2组间比较差异无统计学意义（P>0.05），具体见表2。
2.3 围术期及随访结果
2.3.1 围术期结果
住院期间移植物植入后综合征发生率为5.88%（2/34），Ⅲ型内漏发生率为2.94%（1/34，出院前自行缓解），脑梗死发生率为2.94%（1/34），无截瘫发生，住院期间死亡率为2.94%（1/34）、该患者为双主干术后10 d因主动脉破裂出血伴多脏器功能衰竭死亡，患者住ICU时间为1（0，2）d，住院时间9（8，13）d。2组患者的围术期结果差异无统计学意义（P>0.05），具体见表3。
2.3.2 随访结果
本组患者均获随访，随访时间12（5，25）个月。随访期间共发生Ⅲ型内漏2例（5.88%；其中1例轻微内漏，患者无症状，未干预，随访期间自行缓解），分支动脉狭窄3例（8.82%；其中1例为肾动脉狭窄，1例为左锁骨下动脉狭窄，1例为肠系膜下动脉段狭窄），夹层进展3例（8.82%；其中单主干组2例均为主动脉局部增粗，双主干组1例为支架远端夹层动脉瘤形成）。行再干预5例（14.71%；1例内漏、2例夹层进展，1例左锁骨下动脉狭窄及1例左髂动脉支架再栓塞），均选择腔内方式再干预。2组患者的随访结果差异无统计学意义（P>0.05），具体见表3和图1。
图 1 示2组患者术后生存率曲线（a）和免于再干预率曲线（b）
3 讨论
主动脉夹层根据疾病进展时间的不同，可将其分为急性期（<14 d）、亚急性期（15～90 d）和慢性期（>90 d） [6]。慢性胸腹主动脉夹层常出现远端动脉瘤样扩张，引起夹层动脉瘤[7-9]。随着影像技术的进步和随访监测的完善，需要进行手术干预的主动脉夹层慢性期患者的数量不断增多。然而，针对慢性胸腹主动脉夹层的最佳治疗方法尚不明确。传统上，对于胸腹主动脉疾病的治疗常采用开放手术，但其死亡率和并发症发生率较高，不适合高龄或具有较多合并症的患者[1, 10-11]。鉴于开放手术存在较高的死亡率和并发症发生率（如脊髓损伤、急性肾损伤等），腔内治疗逐渐成为干预胸腹主动脉夹层的常用手段。最初，腔内治疗主要应用于急性主动脉夹层，因其具有较好的早期和中期结果，被推荐为一线治疗方法[12-13]。但对其应用于慢性胸腹主动脉夹层的研究仍较少。因此本研究回顾性分析了胸腹主动脉夹层腔内治疗患者的围术期情况和中期结果，以探讨腔内治疗在慢性胸腹主动脉夹层中的疗效。共纳入34例胸腹主动脉夹层患者，腔内治疗技术成功率为100%。
Kitagawa等[14]纳入30例接受F/B EVAR技术治疗的夹层后动脉瘤患者的回顾性研究，具有良好的围术期结果，30 d死亡率和脊髓损伤发生率均为0。Gallitto等[7]的多中心回顾性研究纳入了37例胸腹主动脉夹层动脉瘤患者，结果显示早期死亡率为0，术后脊髓损伤发生率为16%（6例）。本研究具有相似的围术期和中期结果：夹层动脉瘤患者早期死亡（≤30 d）为2.94%（1/34），急性肾损伤发生率为0，脑梗死发生率为2.94%（1/34）。在随访期内，出现2例动脉瘤进展（5.88%），1例Ⅲ型内漏（2.94%），3例分支血管再狭窄或闭塞（8.82%），5例需再干预（14.71%）。
目前，夹层动脉瘤腔内治疗技术主要包括了F/B EVAR技术、内分支支架技术、平行支架技术、Knickerbocker技术、Candy-Plug技术、PETTICOAT技术等。F/B EVAR技术对于退行性胸腹主动脉瘤展现出较好的长期结果，也是处理复杂高危胸腹主动脉瘤患者的首选治疗策略，逐渐被应用于胸腹主动脉夹层[15-18]。根据术前CTA 和数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）对支架进行预开窗和分支缝制，即医生自制支架，以避免原位开窗造成的靶血管损伤，并有效地重建胸腹主动脉夹层累及的内脏分支动脉。然而，内脏区主动脉的扭曲或成角可能使分支测量和对齐变得困难，若对位不准将导致严重的靶器官缺血。采用预置导丝或应用3D打印技术可提高技术成功率[19-20]。另外，应考虑主动脉支架与分支动脉间的距离。在夹层动脉瘤瘤腔较大的情况下，需使用较长的分支支架进行桥接，但此时支架所受到的垂直应力较大，容易发生断裂、移位或分支血管闭塞。因此应尽量避免选择开窗支架而选择缝制外分支的方式。此外，还可在分支动脉处置入自膨胀式裸金属支架以增强分支支架稳定性。
F/B EVAR技术治疗慢性胸腹主动脉夹层还面临特殊的解剖困难：① 假腔扩张导致主动脉真腔狭窄，覆膜支架植入后无法充分展开；② 内脏分支动脉可能由假腔或真、假腔同时供血，影响分支血管重建[21-23]。若假腔明显扩张导致真腔狭窄而无法容纳定向外分支支架，可对主动脉支架进行预开窗或缝制内分支支架[24]。采取分阶段手术，先将胸主动脉支架植入以扩大主动脉真腔和促进胸主动脉假腔血栓形成，或在真腔狭窄段放置球囊扩张，均有助于在一定程度上增加真腔空间，促进主动脉覆膜支架充分展开[25]。此外，Cheesewire技术、真腔内破膜利用假腔空间等方法均能扩大真腔[21]。笔者所在团队在F/B EVAR技术的基础上，设计了一种双主干技术[5, 26]，该技术先将1个分支型主体支架锚定于近端，并在两腿分叉处接上自制髂分支支架，随后在主体分支支架及髂分支支架上分别重建内脏动脉。该方法通过分次对位内脏分支血管，可降低重建难度并提高重建成功率，即使在真腔严重狭窄且分支动脉假腔供血的情况下也能有效完成内脏动脉的重建。本研究中共8例（23.53%）慢性夹层动脉瘤患者采用了双主干分支型支架进行重建，技术成功率为100%，且其围手术期与随访期结果与单主干组相比并无统计学差异。
假腔血栓形成是主动脉重构的一个独立预测因素[27-28]。对于广泛累及胸腹主动脉的夹层动脉瘤，远端破口反流或假腔供血分支动脉反流会导致假腔压力持续升高，假腔血栓化不完全，进而影响主动脉重塑[29]。当夹层延伸累及至髂动脉时，植入髂动脉支架可封闭远端破口，扩张髂总动脉及阻断逆行血流。辅助栓塞技术有利于假腔血栓化，促进主动脉重塑。考虑到支架植入后再行栓塞可能存在一定困难，建议在F/B EVAR手术之前或同时进行辅助栓塞。根据CTA和DSA结果超选假腔破口，采用线圈直接栓塞假腔，以阻断假腔内的血液反流。在Miletic等[30]纳入51例夹层术后动脉瘤患者的回顾性研究中，19例应用栓塞线圈，29例应用髂栓以及3例镍钛诺栓，结果显示，16例（31%）患者出现逆重塑阳性（主动脉直径减小 ≥10%，真腔直径增大 ≥10%的假腔血栓形成），9例（18%）患者需要再干预。Pellenc等[31]回顾分析27例接受假腔栓塞的慢性主动脉夹层患者，其中22例出现了假腔血栓形成，假腔完全闭塞率为92.6%。此外，Candy-Plug技术通过将两侧双锥形自膨式支架与主体支架相连，可以有效闭塞肾动脉邻近部位的假腔[32-33]。Eleshra等[34]的回顾性研究纳入了57例接受Candy-Plug技术的主动脉夹层患者，88%的患者假腔完全闭塞。
在胸腹主动脉夹层随访期间，再次干预成为一个重要的问题，影响着腔内治疗的效果。据报道，F/B EVAR治疗夹层动脉瘤的再干预率为19%～53%，高于退行性动脉瘤[4, 7, 14, 17-18, 35-37]。Marques De Maniro等[38]的一项回顾性分析纳入55例接受腔内治疗的夹层动脉瘤患者，结果显示有25%的患者需要进行二次干预。此外，Oikonomou等[36]和Law等[35]分别进行了回顾性研究，其中，前者纳入了71例患者，再干预率为20%，而后者的研究纳入了20例患者，再次干预率为30%，且再次干预均发生在术后半年内。Kitagawa等[14]的回顾性研究中高达40%（8例）的患者因各种内漏需要二次干预。在本研究中接受腔内治疗的夹层动脉瘤患者的再干预率为14.71%，其中1例内漏、2例夹层进展，1例左锁骨下动脉狭窄及1例左髂动脉支架再栓塞。胸腹主动脉夹层较高的再干预率与其解剖特殊性密切相关。夹层动脉瘤的分支动脉通常由假腔供血，由于纤维化的内膜瓣和狭窄的真腔会阻碍分支血管的超选和分支支架的展开，因此手术时间延长，并且需要更多的支架及辅助手段实现分支血管重建[39]。然而，植入覆膜支架过多会导致支架在腔内相互挤压，增加锚定失败导致内漏的风险[40]。因此，对于解剖条件复杂、内脏区分支动脉重建数量较多或采用辅助手段的夹层动脉瘤患者，应完善随访监测，以及时发现内漏或动脉瘤进展，进行二次干预。
综上所述，腔内技术治疗慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤是一种安全且有效的方法，具有良好的技术成功率和早期结果。但还需要纳入更多的病例及进行更长时间的随访来验证其安全性和有效性。
重要声明和参考文献略。
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