舒畅 | 慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤治疗选择

急性主动脉夹层在发病时症状剧烈，人们很容易关注到，而慢性主动脉夹层也十分常见，很多主动脉夹层患者在急性期过后存活或是偶然之间因为检查发现主动脉夹层。主动脉瘤形成是慢性主动脉夹层手术治疗的主要原因之一。笔者将从治疗方式选择的角度出发，探讨慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤的外科开放手术、腔内手术和杂交手术的应用指征和治疗效果。

慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤的定义可以从两个方面来理解。第一，慢性主动脉夹层：以往慢性主动脉夹层被定义为发病后14 d确诊的主动脉夹层^[1]，新的分类体系将主动脉夹层发病后24 h定义为超急性期，24 h～14 d定义为急性期，15～90 d定义为亚急性期，90 d以后为慢性期^[2-3]。第二，胸腹主动脉瘤（thoracoabdominal aortic aneurysm，TAAA）的定义是主动脉在膈肌处扩张至直径比预期正常直径大至少50%，并伴有不同程度的胸腹主动脉扩张（左锁骨下开口以远的主动脉） ^[4]。根据主动脉的累及范围，Crawford等^[5]在1986年提出了Crawford分型方法，将胸腹主动脉瘤分为4型。胸腹主动脉瘤的主要成因有两种，其一就是主动脉夹层，另一种为主动脉退行性病变^[4]。慢性夹层的发病率为4/10万人～6/10万人^[6-9]，大部分慢性主动脉夹层会逐渐发展成瘤样病变，尤其是在左锁骨下动脉开口以远的近端降主动脉，约40%的慢性夹层患者最终需要干预^[10]。慢性夹层后主动脉瘤（chronic post-dissection aortic aneurysms，PDAAs）约占所有降主动脉瘤和胸腹主动脉瘤的25%^[11]。慢性主动脉夹层动脉瘤的患者相对于退行性主动脉瘤的患者，更加年轻，合并症更少，合并遗传性主动脉疾病患者比例更高^[12-13]。慢性主动脉夹层主要来源于急性A型夹层手术修复近端后远端残余假腔（约60%），保守治疗的B型主动脉夹层（约25%）和急性B型夹层手术或腔内修复近端后远端残余假腔（15%） ^[14]。由于未手术的A型主动脉夹层在急性期死亡率极高，慢性A型主动脉夹层非常少见。34%～38%的慢性B型主动脉夹层^[15-17]和49%的A型夹层手术修复后远端残余慢性夹层会发展成夹层动脉瘤^[18]。夹层动脉瘤是慢性主动脉夹层再次手术的主要原因^[16]。

2014年欧洲心脏病学会主动脉疾病指南^[19]推荐慢性主动脉夹层动脉瘤直径大于6 cm时需要手术干预，对于外科手术高危的患者可以考虑胸主动脉腔内隔绝术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）治疗（Ⅱa类推荐）。2017年欧洲血管外科协会胸降主动脉疾病指南^[20]推荐累及胸腹主动脉的慢性夹层动脉瘤在主动脉直径大于6 cm时考虑治疗（Ⅱa类推荐）。2024年欧洲胸心外科协会和胸外科医师协会主动脉疾病指南^[21]则推荐没有累及升主动脉的慢性主动脉夹层在主动脉直径达到55 mm时，需要干预（Ⅰ类推荐），合并遗传性胸主动脉疾病的患者，在多学科主动脉团队评估基因型、生长速率、家族史和其他危险因素的情况下，应该考虑主动脉直径 ＜55 mm的情况下进行干预（Ⅱa类推荐）。

和急性夹层一样，慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤的药物治疗主要包括降低前负荷的降压药物和降心率药物如β受体阻滞剂的使用。有效的降压可以减少主动脉相关死亡的发生率。同时应采取降低心血管风险的措施（如治疗高脂血症、抗血小板治疗、高血压管理、戒烟等），以降低晚期心血管疾病死亡的发生率^[20]。在随访方面，每年应至少进行1次影像随访^[21]。

开放手术依旧是目前慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤的金标准和主流治疗方式。Crawford分型^[5]根据胸腹主动脉的手术范围将TAAA修复手术分为4型。Crawford Ⅰ型修复涉及左锁骨下动脉以远至腹腔干的主动脉，可能涉及肾动脉，但不涉及肾下腹主动脉；Crawford Ⅱ型修复术涉及左锁骨下动脉以远至主髂分叉的主动脉；Crawford Ⅲ型修复涉及胸主动脉中降段（第6肋骨以下）和腹主动脉；Crawford Ⅳ型修复涉及膈肌裂孔以下腹主动脉。在Ⅱ～Ⅳ型，主动脉修复术的范围可以包括髂动脉。一般来说，由于涉及的主动脉范围最广，Crawford Ⅱ型TAAA修复手术风险最大^[22]。

1953年， De Bakey和Cooley报道了第1例降主动脉瘤（Ⅰ型）修复术^[23]；英国医生Rob^[24]在1955年报道了33例腹主动脉瘤修复手术，其中有6例涉及内脏动脉的处理；同年，Etheredge等^[25]报道了美国第1例胸腹主动脉瘤开放手术。随后，Debakey等^[26]在1965年报道了在42例胸腹主动脉瘤修复术中使用涤纶编织的人工血管的经验。Crawford^[27]在1974年发表的文章中提出了主动脉瘤体纵行切开后主动脉内吻合技术和带蒂内脏血管节段吻合技术，这些技术和体外循环、低温停循环、脑脊液引流等技术一起构成了现代胸腹主动脉瘤开放手术的主要形式。Crawford教授是胸腹主动脉瘤开放手术领域公认的先驱，他所在的中心从1960–1991年期间所做的1 509例开放手术修复胸腹主动脉瘤患者，30 d内死亡率仅为8%^[28]。

4.1   开放手术治疗的辅助措施

为了降低并发症发生率、提高患者生存质量，胸腹主动脉瘤的开放手术目前一般采取多模式策略（multimodal approach），即TAAA修复术结合多种辅助措施，包括轻度低温（32～34 ℃）、中度肝素化（1 mg/kg）、分段钳夹主动脉、肋间动脉和腰动脉再植、选择性内脏灌注、肾动脉冷灌注（4 ℃） ^[29]等。尤其是对于累及范围最长、手术风险最大的Crawford Ⅱ型TAAA，辅助措施的应用是最为广泛的。除了前面提到的辅助措施，Crawford Ⅱ型TAAA修复术还推荐使用左心转流^[30-31]、术中和术后脑脊液引流^[32-33]和选择性腹腔干和肠系膜上动脉灌注^[34]。对于特别复杂的主动脉修复手术，还可以使用低温停循环、象鼻支架以及结合一些腔内技术如内脏动脉植入球囊扩张覆膜支架^[35]。

4.2   开放手术结局

在目前病例数最多（3 309例，纳入年为1986–2014年）的胸腹主动脉瘤修复的报道中^[36]，1 185例（35.8%）为慢性夹层动脉瘤，相对于非夹层动脉瘤患者，夹层动脉瘤患者更加年轻，遗传性疾病占比更高（36% 比4.5%，P＜0.001），合并心脑系统疾病更少。在该胸腹主动脉瘤修复的队列中，手术死亡率为7.5%，永久性的截瘫和轻瘫发生率为2.9%和2.4%；189例（5.7%）患者出现了永久性的肾功能不全，其中107例在住院期间死亡；永久性的脑卒中发生率为2.2%；Crawford Ⅱ型TAAA修复的患者复合不良事件发生率最高（19%），Crawford Ⅳ型TAAA修复的患者复合不良事件发生率最低（10.2%）；术后1、5、10和15年的估计生存率分别为（83.5±0.7）%、（63.6±0.9）%、（36.8±1.0）%和（18.3±0.9）%。欧洲的一项单中心回顾性研究^[37]报道了其1994–2015年217例夹层后胸腹主动脉瘤（post-dissection thoracoabdominal aortic aneurysms，PD-TAAAs）患者开放手术治疗的结局，早期死亡率为5.9%，早期脊髓缺血发生率为5.5%，10年随访的生存率为71.4%，10年免于死亡和再手术率为68.2%。Preventza等^[38]报道了466例Ⅰ型（239例）和Ⅲ 型（227例）慢性夹层动脉瘤的开放手术结局，总死亡率为6%（Ⅰ型6.2%、Ⅲ 型5.9%）。一些病例数相对少的慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤开放手术研究报道的早期死亡率在5.8%～11.3%之间，早期呼吸系统并发症发生率在23.5%～38.3%之间，早期脊髓缺血性损伤发生率为5.5%～13.1%^[39-44]。

基于这些研究数据，慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤的开放手术治疗在手术经验丰富的中心，死亡率和脊髓缺血性损伤的发生率都低至5%～6%，对于年轻、合并症少、合并遗传性主动脉疾病的慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤患者，开放手术是一可接受的选择。

理论上来说，腔内手术相对于开放手术有一定的优势，开窗技术/分支支架腔内手术治疗胸腹主动脉瘤的围术期风险更低^[45]。腔内手术可以通过经皮股动脉穿刺入路完成，避免了胸腹部的巨大手术切口、膈肌的分离、主动脉钳夹等操作。在腔内手术的过程中，主动脉的血流不会中断，肾动脉、内脏动脉和下肢动脉一直存在灌注。所以腔内手术从根本上减少了内脏和下肢灌注不良的风险，也减少了补充血液制品的需求，降低了患者整体的创伤。然而，腔内手术也有明显的不足，比如一般情况下无法重建肋间动脉，当覆膜支架覆盖主动脉过长的时候，可能会增加脊髓缺血性损伤的风险。除此之外，腔内手术过程中导管和导丝的操作可能会扰动主动脉内壁的粥样硬化斑块，导致小的斑块脱落形成动脉/静脉栓塞。

腔内手术治疗胸腹主动脉瘤的方法一般指开窗和分支支架腔内主动脉修复（fenestrated and branched endovascular aortic repair，F/BEVAR）），这个概念在1990年代晚期到2000年代早期被提出^[46]，最早期是医师自制的腔内支架（physician-modified endovascular grafts，PMEGs），目前主流的腔内手术产品可以分为现成支架（off-the-shelf stent grafts）和定制产品（patient-specific devices）。现在市场上的现成支架主要有Cook公司的Zenith®t-Branch®（Cook Medical，Bloomington，IN，USA）、GORE公司的EXCLUDER thoracoabdominal branch endoprosthesis （TAMBE， W.L. Gore & Associates Inc， Flagstaff，AZ）、Medtronic公司的Valiant modular branched graft （Medtronic，Minneapolis，MN）和Jotec公司的E-nside TAAA Multibranch Stent Graft System和Colt device （Jotec GmbH，Hechingen， Germany）。

5.1   腔内手术支架

Zenith^®t-Branch^® 支架是世界上第一个主动脉腔内多分支支架的现成产品^[47]。它只有一种型号，主体支架近端直径34 mm，远端直径18 mm，长度202 mm；支架主体上有4个自膨式覆膜分支支架，分别对应2支肾动脉、腹腔干和肠系膜上动脉；肾动脉分支支架的长度为18 mm，直径为6 mm；腹腔干分支支架的长度为21 mm，直径为8 mm；肠系膜上动脉分支支架的长度为18 mm，直径为8 mm；每个分支支架上有2个和支架长轴平行的金标作为射线下标记，在主体支架近端开口有对称分布的4个金标用于近端定位。2023年，Tsilimparis等^[48]报道了2012–2017年期间在 3家欧洲中心使用t-Branch^® 支架治疗胸腹主动脉瘤的2年靶血管相关结局：在80例入组的患者中，手术成功率为98.8%（79/80），中位随访时间为22个月，24个月时，Kaplan-Meier （KM）免于全因死亡率和免于动脉瘤相关死亡率分别为78.5%和98.6%；总共有14次靶血管相关的再干预，干预的原因有内漏、支架狭窄和闭塞；腹腔干、肠系膜上动脉、左肾动脉和右肾动脉的KM一期通畅率分别为94.8%、100%、91.3%和89.3%；研究期间，在总298支靶血管中，有12支闭塞。

Medtronic公司的Valiant modular branched graft设计为支架近端锚定于左锁骨下动脉开口后缘，即降主动脉近端，整个支架系统包括两部分：胸主段的分叉式支架和内脏区的歧管（manifold）。胸主动脉段的分叉式支架有2条“腿” ，一条“腿”接腹主动脉支架，这条“腿”在超选内脏动脉和放置内脏动脉分支支架的时候可以保证主动脉依旧有血流，另一条“腿”接内脏区的歧管；内脏区的歧管也是分叉设计。和其他胸腹主动脉腔内支架一样，内脏区分支支架的超选通过上肢动脉如左锁骨下动脉。内脏区的歧管通过覆膜支架和内脏动脉进行桥接。Kelly团队报道了Valiant分支支架系统治疗胸腹主动脉瘤的2年结局^[49]：纳入2012–2020年期间5家中心的139例患者，共530支内脏动脉植入了支架，94.2%的患者是1期手术，其余患者进行了分期手术。30 d、1年和2年的全因死亡率分别为5.8%、25.2%和32.4%，中位随访时间（26.9个月）时的所有患者内脏血管的主要和次要通畅率为96.2%和97.5%，肾动脉的主要和次要通畅率为95.4%和96.9%；22例（15.8%）患者出现了急性肾损伤（acute kidney injury，AKI），在2年随访期间，共有8例（5.8%）患者需要永久性透析；术后30 d内有5例患者（3.6%）出现截瘫，其中Crawford Ⅰ ～Ⅲ型 TAAA占40.3%。

TAMBE主体支架近端直径为31 mm或37 mm，长度为160 mm，远端直径为20 mm。股动脉需要22F的股动脉鞘，腋动脉需要12F的动脉鞘。和t-Branch^®支架一样，TAMBE主体支架也有4个小分支作为内脏血管支架的桥接部分，内脏血管的支架选择GORE VIABAHN球扩支架。肾动脉桥接支架的长度为10 mm，直径为6 mm，腹腔干和肠系膜上动脉桥接支架的长度为10 mm，直径为8 mm。Cambiaghi等^[50]报道了TAMBE装置在解剖上的可行性。该研究分析了2007–2017年期间在欧洲一家医疗中心入组的277例退行性胸腹主动脉瘤患者的主动脉计算机断层血管造影（computed tomography angiography，CTA），结果发现在肾周主动脉瘤和4型胸腹主动脉瘤组中，49%的病例可以单独使用TAMBE支架进行治疗；入路可行性为85%，主动脉可行性为74%，内脏血管可行性为72%。在Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型胸腹主动脉瘤患者组中，只有23%的病例可以使用TAMBE联合GORE CTAG胸主动脉支架进行治疗；入路可行性为79%，主动脉可行性为48%，内脏血管可行性为63%。TAMBE支架系统在2024年1月获得了美国食品和药物管理局的批准。该器械目前正在美国和欧洲两个独立的研究组中进行研究（临床研究注册号：NCT03728985）—主要研究组是单独使用TAMBE装置治疗肾旁和4型TAAA，进行假设驱动的分析；次要研究组是在近端放置了GORE TAG支架（Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型）胸腹主动脉瘤的基础上使用TAMBE支架，进行非假设驱动的分析。总共计划纳入122例患者，拟在2026年9月完成全部研究计划。

E-nside支架（Jotec GmbH, Hechingen, Germany）的特点在于主体支架上的4个内脏动脉分支支架是预置好导管的（pre-cannulated），节省了选入的主体支架上分支的时间，从而减少了手术造影时长和造影剂用量^[51]。E-nside支架有4种型号，主体支架近端型号有38 mm和33 mm两种，远端型号有30 mm和26 mm两种，输送系统为24F。主体支架近端有5个管状标志，远端有3个环状标志，每个分支的入口处有1个环状标志，出口处有3个管状标志用于射线下显影和定位。E-nside支架的分支支架的分支在主体支架内侧，从外观上看只能看到主体支架上有4个开口，腹腔干和肠系膜上动脉分支的直径为8 mm，肾动脉分支直径为6 mm。Silverberg等^[52]报道了使用E-nside支架的单中心结局，共16例患者在2021–2023年间接受了E-nside支架的治疗，其中9例患者为胸腹主动脉瘤，1例患者为慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤，1例患者为肾周腹主动脉瘤，1例患者为主动脉腔内治疗后Ⅰ a型内漏；共植入了53枚内脏动脉支架，平均手术时间190 min（150～360 min），技术成功率为94%（15/16）；30 d围术期死亡1例，出现主要不良事件3例，其中分支相关2例。E-nside支架目前正在进行多中心上市后临床随访研究（临床研究注册号：NCT04383145），计划在2024年9月完成主要研究，2030年2月完成全部研究。

Colt支架系统（Jotec GmbH，Hechingen，Germany）的近端型号有33 mm和36 mm，远端型号有16 mm和18 mm，支架覆膜段的长度型号有122 mm、175 mm和200 mm供选择。4个分支支架环绕在主体支架中部，开口位置更靠上的2个分支直径为8 mm，长度19 mm，开口位置更靠下的2个分支直径为6 mm，长度22 mm。不同于t-Branch^® 支架的分支有不同的朝向，Colt支架系统的4个分支的方向都平行于主体支架，朝向正下方，所以Colt支架系统的4个分支是没有指定目标内脏动脉的，术者可以根据具体情况决定。一般来说，靠上的2个分支桥接腹腔干和肠系膜上动脉，靠下的2个分支桥接2支肾动脉。主体支架的近端边缘处有前后2个环形标记，主体前表面有2个“E”标记，分支入口处有3个点创造成一个三角形，每个分支的远端有1个圆形标记，主体支架的远端边缘两侧各有2个环形标记；输送系统为24F。Pleban团队报道了22例胸腹主动脉瘤使用Colt支架系统的中远期结局^[53]：术后即时5例患者出现了Ⅱ型内漏，其中1例患者的Ⅱ型内漏在术后1年时自行消失，1例患者术后第7天因为多器官功能衰竭死亡，1例患者在术后2个月因新冠去世。随访时间3～75个月（中位随访时间46.9个月），没有支架移位发生，有2例患者腹腔干动脉支架在1年随访时闭塞，均无症状。Angiletta等^[54]在2020年报道了1例Colt支架在慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤中的应用：患者因晕厥和剧烈胸背痛入院，诊断为急性B型主动脉夹层和腹主动脉破裂，在急性期行降主动脉支架植入和肾下腹主动脉支架植入；患者发病5周后再次因晕厥和腹背痛入院，检查发现胸腹主动脉破裂，行Colt支架系统植入，由于腹腔干开口在假腔，选入困难，在确定有来自肠系膜上动脉的侧支血流后，进行了腹腔干动脉的栓塞，右肾动脉、左肾动脉、肠系膜上动脉和左副肾动脉均进行了支架植入；术后6个月随访显示主动脉和分支动脉支架通畅，假腔完全血栓化；术后9个月患者因心肌梗死死亡。

5.2   腔内手术结局

目前最大宗的开窗/分支支架腔内主动脉修复（fenestrated-branched endovascular aortic repairs，FB-EVAR）夹层后胸腹主动脉瘤的结局报道来自Abdelhalim等^[55]的研究，研究数据来源于2008–2021年欧洲和美国16家医疗中心的前瞻性数据库，共纳入了246例FB-EVAR治疗的Ⅰ ～Ⅲ型主动脉夹层动脉瘤患者， 90%的患者有主动脉修复史（54%为开放手术史，72%为腔内手术史），平均随访时间为24个月；在手术方面，209例（85%）使用了定制支架（Cook），37例（15%）使用了现成产品（Cook Zenith^® t-Branch^®），技术成功率为96%；术后30 d死亡率和主要不良结局发生率为3%和28%，其中新发透析1%、脑卒中1%、永久性截瘫2%。术后30 d有18例（7%）患者出现了脊髓缺血，其中8例为轻瘫（1或2级），10例为截瘫（3级），截瘫患者中6例在出院时仍未恢复；KM估计患者3年和5年生存率分别为（79±6）%和（65±10）%；1例患者转开放手术，94例（38%）患者需要计划外的二次干预，包括64例（25%）小手术和30例（12%）大手术；再干预的主要原因为主髂动脉相关原因如Ⅰ型和Ⅱ型内漏、髂支闭塞等（59例），其次是靶血管相关原因如分支支架导致内漏和支架狭窄或闭塞（57例）；KM估计5年内免于再干预率为（44±9）%，KM估计5年内主要和次级靶血管通畅率分别为（93±2）% 和 （96±1）%。最近的一项meta分析^[56]纳入了10项FB-EVAR治疗PD-TAAAs研究，共585例患者，总的技术成功率为94.3% ［95%CI为（ 91.4%，96.2%）］；术后并发症方面，永久性截瘫、脑血管事件、急性肾损伤需要新发透析、呼吸衰竭的发生率分别为2.5% ［95%CI 为（1.5%，4.3%）］、1.6% ［95%CI 为（0.8%，3.0%）］、2.0% ［95%CI为（1.0%，3.8%）］和5.5% ［95%CI 为（3.8%，8.1%）］；1年总生存率的合并估计值为90%，2年和3年生存率的合并估计值分别为87.8%和85.5%；1、2和3年免于再干预率估计值分别为83.9%、82.8%和76.1%。该结果提示：腔内技术修复慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤有着良好的技术成功率、安全性和中远期结局；值得注意的是腔内技术治疗PD-TAAA的再干预率较高；再干预的主要原因是Ⅰ型和Ⅲ型内漏。

对于夹层性动脉瘤的腔内修复来说，有着很多解剖和技术层面的挑战，如需要健康的锚定区从而延长主动脉覆盖的范围，内脏动脉开口可能起自真腔或者假腔导致选入内脏动脉困难，主动脉夹层的真假腔的解剖特点可能会导致导丝和支架进入真腔困难等。现在也有很多创新的技术来解决这些问题。比如设计输送系统直径更小的支架、锥形支架、预置导管的分支支架等。有团队设计了穿刺针和破膜技术解决内脏动脉开口于假腔的问题^[57-58]。新的腔内产品设计和辅助措施在未来会让全腔内技术的适用范围更加广泛。

杂交手术是开放手术和腔内技术的结合，当患者的解剖结构不适合全腔内治疗，或者缺乏相应的主动脉腔内支架产品，而全开放手术潜在的手术风险过大时，两者结合便成为了一种治疗选择。美国的Quiñones-Baldrich等^[59]在1999年报道了世界上第1例杂交方法治疗Ⅳ型胸腹主动脉瘤，患者之前由于腹主动脉破裂，有腹主动脉开放手术史，手术团队选择了腹部正中切口，以原有的分叉人工血管的右髂支用人工血管和内脏血管搭桥，在胸主动脉放置了1枚腔内支架。这一类同期或者分期内脏血管去分支手术（visceral debranching）结合胸主动脉腔内隔绝术的杂交方法理论上避免了开胸、单肺通气，减少了主动脉钳夹的时间。有关杂交手术治疗胸腹主动脉瘤的研究纳入的病例数都较少，报道的早期死亡率为0%～26%^[60-63]。2016年1篇杂交技术治疗慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤的研究^[64]报道了19例（1例Ⅰ型和18例Ⅱ型）患者的结局，手术方式为分期杂交手术，1期行TEVAR，2期（两期手术的中位间隔时间为18个月）在部分体外循环和静脉插管下行开放式的胸腹主动脉置换。在随访期间（中位随访时间3年）没有患者死亡、发生脑梗、发生慢性肾衰、内漏或者主动脉再干预，只有1例患者在2期手术出院2周后出现了迟发型的永久性截瘫；所有患者都实现了假腔完全血栓化和主动脉直径减小。对于无法实现完全腔内重建和开放手术风险过高的患者，可以考虑杂交手术。

慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤的治疗对主动脉外科的医生来说依然是一个挑战。无论是开放、杂交还是腔内手术，对技术层面的要求都很高，要求主动脉团队中的外科医生、介入医生、麻醉医生、体外循环医生、重症监护等成员紧密合作，相互配合。开放手术依旧是现在慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤治疗的主流方式，尤其适用于年轻的遗传性主动脉疾病患者。但是开放手术的手术复杂，创伤巨大，对于高龄和合并症多的患者，可能难以承受。结合了开放手术和腔内技术的杂交手术可以应用于无法承受全开放手术和解剖不适合全腔内手术的患者，但是目前研究数量较少，且各研究的具体手术细节差异较大，杂交手术的远期结果尚不明确。得益于主动脉微创领域的科技创新，腔内手术如今开展得更加广泛，新产品的研发也在逐步跟进，但是，目前没有任何产品是适用于所有Crawford分型的TAAA。腔内手术适用于解剖合适、开放手术风险高的患者，极大地降低了患者的创伤。已有的研究发现，慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤腔内手术再干预率高，腔内手术的患者需要密切的影像学随访。

重要声明和参考文献略。

推荐阅读：

1.郭伟 | 慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤全腔内治疗进展

2.赵纪春 | 慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤杂交手术进展

3.符伟国 | 慢性胸腹主夹层动脉瘤治疗进展

长按或扫描二维码关注我们！

版权声明：本文为《中国普外基础与临床杂志》首载文章，其他公众号等传播媒体如需转载，需联系本刊编辑部获取授权，并将“本文刊发于《中国普外基础与临床杂志》，年，卷（期）：起止页或本文刊发于《中国普外基础与临床杂志》，年，优先出版”标注于醒目位置，谢谢合作！

点击下方 “ 阅读原文” 可查看我刊当期其他文章