杂交手术治疗胸腹主动脉瘤的华西医院单中心经验
赵纪春，黄斌，袁丁，杨轶，熊飞，陈熹阳，杜晓炯，王铁皓，郭强，胡瀚魁，胡桓睿，王家嵘
四川大学华西医院普通外科血管外科病房（成都 610041）
引用本文：赵纪春, 黄斌, 袁丁, 杨轶, 熊飞, 陈熹阳, 杜晓炯, 王铁皓, 郭强, 胡瀚魁, 胡桓睿, 王家嵘. 杂交手术治疗胸腹主动脉瘤的华西医院单中心经验. 中国普外基础与临床杂志, 2024, 31(6): 671-675. doi: 10.7507/1007-9424.202404053
胸腹主动脉瘤（thoracoabdominal aortic aneurysm，TAAA）作为一种高死亡率和高并发症率的疾病[1-2]，始终是血管外科领域研究的重点。传统外科手术治疗TAAA疗效确切，但创伤巨大，不适用于老年体弱患者，围手术期死亡率也较高[3-4]。随着腔内治疗器具的革新，特别是开窗和分支支架的问世，血管腔内治疗技术被越来越多地应用于TAAA的治疗，并取得了满意疗效[5-6]，但是仍有部分患者由于解剖条件所限无法接受微创手术。杂交手术结合了二者的优点，为无法耐受开放手术或无法单纯行腔内微创手术的患者提供了一种新的选择[7-8]。四川大学华西医院是国内最早开展TAAA杂交手术治疗的医疗单位之一，在此方面积累了丰富的临床经验，现对历年于我院接受杂交手术治疗的TAAA患者情况总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究纳入2015年1月至2022年12月期间四川大学华西医院血管外科收治的20例确诊为TAAA（包括慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤）的患者，其中男2例，女18例；年龄27～66岁，中位数（上下四分位数）为46（40，56）岁；4例患者确诊为马凡综合征，3例患者确诊为Loeys-Dietz综合征，3例既往接受过Bentall手术，2例曾接受过胸主动脉覆膜支架植入术。纳入研究患者的术前临床资料（包括基线资料和解剖学资料）见表1。
1.2 纳入及排除标准
根据国际指南[9]，主动脉瘤定义为直径超过周围正常血管50%以上的永久性局限性主动脉扩张。全部患者经胸腹部血管三维重建增强扫描确诊为TAAA，包括退行性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤；所有患者均符合手术指征即瘤体最大直径 ≥50 mm或动脉瘤每年增宽 ≥10 mm。术前临床基线资料及影像学资料缺失的患者以及发病时间在2周以内的患者被排除。经过以上纳入和排除标准筛选后本研究共纳入20例患者。
1.3 手术方式
手术流程分为开放手术和腔内微创手术两步，根据患者情况及主刀医师经验选择一期或二期实施。
1.3.1 开放手术
患者全身麻醉满意后消毒铺巾，取腹部正中切口，暴露并游离腹主动脉近远端及各内脏动脉，用血管牵引带悬吊固定，必要时行动脉内膜剥脱或取栓术。自制3分支或4分支型人工血管，全身肝素化后阻断近远端腹主动脉，选择肾下腹主动脉与人工血管主体行端-侧吻合，必要时阻断肾下腹主动脉及髂总动脉，选择髂总动脉与人工血管主体行端-侧吻合。分别阻断需重建动脉的远端后将腹腔干（或肝总动脉）、肠系膜上动脉及左肾动脉与人工血管分支行端-侧吻合或端-端吻合，右肾动脉行端-端吻合，如有副肾动脉，则使用自体大隐静脉或人工血管行端-侧吻合。解除各内脏动脉阻断并确认血流通畅后结扎其根部。严密止血后逐层关闭后腹膜及腹壁，术毕。
1.3.2 腔内微创手术
患者常规消毒铺巾，全身麻醉或局部麻醉满意后穿刺（如有必要则选择切开）左或右侧股总动脉，置入血管鞘后超选导丝进入腹主动脉，使用黄金标记猪尾导管行主动脉造影，确认病变情况及既往支架或人工血管的血流情况后，导入主动脉覆膜支架，近端置于胸降主动脉正常血管或支架处，远端置于腹主动脉远端人工血管处。完成释放后再次行主动脉造影，确认主动脉及其分支血流情况，确认有无支架内漏、移位等情况。退出导丝导管，使用血管缝合器或血管无损伤缝线缝合股动脉，术毕。
1.4 随访方法
出院时嘱患者分别于术后1、3、6和12个月以及后续每年来院随访，随访内容包括病史采集、体格检查和胸腹部血管三维重建增强扫描。术后每年与所有患者进行电话联系，确认其生存情况及是否出现不良事件。
2 结果
20例患者均行杂交手术，5例患者为一期接受开放手术后二期行支架植入，15例患者一期完成全部手术（图1）。患者的手术时间为8～17 h、9.5（6.2，15.0）h，除1 例患者仅重建肠系膜上动脉和双肾动脉外，其余患者均全部重建4根内脏动脉，出血量1 650（925，2 500）mL。纳入患者的杂交手术详细资料见表2。
图1 示1例TAAA患者术前及术后胸腹部血管三维重建增强扫描图
a：术前图像，该患者胸主动脉腔内修复术后动脉瘤进展；b：术后图像，见腹主动脉及内脏动脉血运良好，人工血管及支架血流通畅，未见内漏、闭塞等并发症（人工血管起始部为伪影，非内漏）。TAAA：胸腹主动脉瘤；CA：腹腔干；SMA：肠系膜上动脉；LRA：左肾动脉；LCIA：左髂总动脉；RCIA：右髂总动脉；CS：覆膜支架
术后5例患者发生肺部感染；1例患者因术后血红蛋白持续下降于术后1周行剖腹探查止血；1例患者术后16 d发生截瘫，且因急性肾功能衰竭行血液透析治疗，后因感染性休克发生院内死亡。住院期间患者均未发生术区感染、心肌梗死、卒中、肺栓塞、急性肝功能不全或肠道缺血坏死，住院时间为30.5 （25.2，45.5）d、
术后患者均接受长期随访，随访时间10～144个月、48（24，108）个月。19例出院患者于随访期间均长期生存，且均未发生截瘫、心肌梗死、卒中或动脉瘤破裂。有1例患者于术后12年主诉胸闷胸痛再次入院，行彩超引导下经皮经胸背部主动脉瘤瘤腔穿刺引流术后症状好转出院，其他患者均未接受再干预。彩超及胸腹部CT复查结果表明，全部患者的植入支架均无内漏出现；有1例患者右肾动脉吻合口中度狭窄，肾功能未见明显变化且无特殊不适；1例患者右肾动脉闭塞，于术后诊断慢性肾脏病并接受相应内科治疗。
3 讨论
TAAA是同时累及胸主动脉和腹主动脉的瘤样扩张病变，年发病率约5.9/10万人。TAAA预后较差，有研究报[10]道如仅行保守治疗，2年死亡率可高达76%，即多数患者需要手术干预。开放手术是治疗TAAA的标准治疗方式，有着良好的远期效果[11-12]，但不可否认的是，该手术需行胸腹联合切口，在体外循环和低温脑保护条件下实施，对医疗设备和人员经验要求极高，并且开放手术的创伤巨大，相当部分患者无法耐受，术后死亡率可高达30%[13]，且术后出现脊髓损伤等严重并发症的概率较高[14]。
腔内微创手术通过在透视下植入覆膜支架的方式隔绝瘤腔，达到治疗目的，该手术极大程度地减少了患者所受创伤，且具有良好疗效[12] 。但是，患者术后可能出现内漏等支架并发症，远期再干预率相较开放手术也较高[15-16]，对主动脉解剖条件的要求也限制了腔内微创手术的临床开展。1999年，Quiñones-Baldrich等学者[17]首次报道使用开放手术联合腔内覆膜支架植入的杂交手术治疗TAAA，为TAAA的治疗提供了新思路。杂交手术通过开放手术的方式重建内脏动脉，在拓宽锚定区后进一步植入覆膜支架隔绝瘤腔，实际上结合了两种术式的各自优势，可广泛应用于TAAA，尤其是累及内脏动脉的相应患者，已被研究[7，18]广泛证实拥有良好的疗效和安全性。
四川大学华西医院是国内最先开展杂交手术治疗TAAA的医疗单位之一，在此方面积累了丰富的临床经验[19-23]。本研究报道了近10年来20例接受杂交手术治疗的TAAA患者情况，在基线情况方面，患者绝大部分为男性，中位年龄46岁，多主诉腹痛，有高血压病史和吸烟史的患者比例较高，其他合并症较少，这一结果与国内其他文献[24]报道结果类似。在解剖情况方面，动脉瘤以Crawford分型Ⅴ型居多，Ⅲ/Ⅱ/ Ⅰ型其次，多为退行性动脉瘤且累及髂总动脉的比例较高。关于手术情况，开放手术中多数选择以腹主动脉作为近端吻合口；术中主动脉阻断时间多数在30 min左右，多数患者无需异体输血，呼吸机带机时间、住ICU时间以及总住院时间均较短，显示了杂交手术创伤小和恢复快的特点。
术后截瘫和急性肾功能不全是TAAA杂交手术后的主要并发症[25-27]，在本组病例中也有类似情况发生，有1例（5%）患者术后出现截瘫及急性肾功能不全，该患者在积极救治后因感染性休克发生院内死亡，提示本病仍需进一步加强生命体征监测、内环境保护等术后管理。其他研究报道发生的术后并发症如肠道缺血、卒中等[7]，在本组病例中均未发生，表明杂交手术具有良好的短期预后，其院内并发症发生较少。术后患者均进行长期随访（中位随访时间48个月），全部出院患者均未发生动脉瘤破裂，也未发生心脑血管不良事件或截瘫等神经并发症。支架并发症方面，所有患者均未发生内漏、支架移位、扭折等并发症，也未发生支架相关再干预，表明杂交手术的相应优势，即可为覆膜支架拓展锚定区。影像学检查中，全部患者均未发生腹腔干、肠系膜上动脉或双髂动脉的狭窄、闭塞，分别有1例患者发生单侧肾动脉的中度狭窄或闭塞，但均未引起如长期透析或相关死亡的严重并发症，无需手术进一步干预，表明杂交手术术后分支动脉通畅率良好，血运重建成功。
国内外相关文献同样证明杂交手术在治疗TAAA的良好疗效和安全性。Patel等[28]报道逆行内脏动脉重建术联合腔内修复术（即本研究杂交手术实施方式）的短期结果，仅3.4%的患者发生永久性脊髓损伤和院内死亡；Hawkins等[29]也报道，杂交手术相比开放手术可减少近一半的严重并发症发生，在减少脊髓损伤的发生上尤其显著，由此减少的并发症治疗相关医疗费用使得杂交手术更加节省医疗系统开支。Arnaoutakis等[18]的研究也表明，接受杂交手术的患者与开放手术相比，手术完成后30 d及1～6个月死亡率较低，两种手术在院内死亡率、永久性脊髓损伤等并发症发生率、非计划再入院率和远期生存率方面的差异无统计学意义。值得注意的是，接受开放手术的患者往往合并症较少，一般情况相对杂交手术患者较好，杂交手术以上非劣性的预后表现再次证明了它的价值。但也需要指出的是，目前国内外对杂交手术是否应该作为TAAA的一线治疗方式在学界仍未能达成共识。目前不同医疗中心报道的杂交手术预后差异极大，如van de Graaf等[30]报道术后30 d死亡率可高达33.3%，中期死亡率（60.0%）和动脉瘤相关死亡率（53.3%）也极高；其他医疗中心也不乏类似报道[31]。这一差异可能与TAAA患者间异质性较大、各医疗单元间开展术式不同等原因有关。
总之，本研究通过报道四川大学华西医院血管外科近10年来杂交手术治疗的20例TAAA患者情况，随访结果表明，杂交手术安全性良好，患者短期并发症发生率和院内死亡率较低；同时，术后患者多数短期和远期预后良好，未发生动脉瘤相关不良事件，可以回归正常生活。但需注意的是，本研究也存在一定局限性，回顾性研究可能导致出现失访偏倚等情况，影响结果的分析；同时，由于TAAA发病率相对较低，杂交手术开展难度大，纳入的手术患者也因此相对较少，还需进一步增加样本量观察预后情况。
重要声明和参考文献略。
推荐阅读：
长按或扫描二维码关注我们！
版权声明：本文为《中国普外基础与临床杂志》首载文章，其他公众号等传播媒体如需转载，需联系本刊编辑部获取授权，并将“本文刊发于《中国普外基础与临床杂志》，年，卷（期）：起止页或本文刊发于《中国普外基础与临床杂志》，年，优先出版”标注于醒目位置，谢谢合作！
点击下方 “ 阅读原文” 可查看我刊当期其他文章
