今天，2024年9月28日，是第18个世界狂犬病日。今年世界狂犬病日的主题是“打破狂犬病的界限”(Breaking Rabies Boundaries)。全球狂犬病控制联盟(Global Alliance for Rabies Control,GARC)网站上这样解释，“打破狂犬病的界限”蕴含了双重含义，一是反映了当前狂犬病控制迫切需要突破许多阻碍实质性进展的障碍，从疾病的孤立管理到合作的缺失，以及获取必要资源的不足等问题。另一含义是，狂犬病本身并无国界，是一种跨境疾病。1.消灭狂犬病进程中面临的障碍或限制
要实现消灭狂犬病的目标，我们必须打破当前一系列阻碍进展的限制，根据GARC的总结包括以下几个方面。一是不能将狂犬病孤立对待，要把疾病之间的界限打破。狂犬病控制计划为落实“同一个健康”提供了一个很好的例子，帮助建立在应对其他人畜共患疾病（包括可能引发大流行病的疾病）时至关重要的结构和信任。要通过与世界卫生组织（WHO）被忽视的热带病（NTD）的路线图相结合，推动人畜共患病综合防制。二是缺乏“同一个健康”框架下的合作，要打破各部门之间的界限，强调“同一个健康”方法的重要性，促进人类、动物和环境健康跨部门的联合行动，全面应对狂犬病。三是合作不足，要打破阻碍地方、国家和国际层面利益相关者之间合作与协作的界限，克服地理、社会经济和教育障碍。四是创新不足，要打破当前思维的界限，鼓励采用新工具和技术，增强狂犬病预防和控制工作。五是小规模项目，要打破限制项目扩大规模和有针对性狂犬病消除计划的界限，从而实现更广泛的影响，例如更大规模动物疫苗接种活动。六是疾病意识不足，要打破公众对狂犬病认知有限的界限，纠正误解、改变看法，促进对狂犬病更广泛的理解，以推动社区参与。总之，就是要克服当前许多地区在控制狂犬病进程中面临的困境，积极推进消灭导致人类和动物都遭受痛苦并失去生命的狂犬病的进程。今年世界狂犬病日的logo设计也突出了这个主题。见下图（自GARC网站）。![]()
今年世界狂犬病日的Logo。其中，破碎的碎片表示打破的挑战和误解，向前跳跃的狗表示是动态的行动并专注于目标，突破障碍、超越现状取得进展。绿色背景提醒的是可持续发展目标3（良好的健康与福祉）。
从现在到2030年实现狗传播的人类狂犬病死亡为零这一全球战略目标，只有不到6年的时间了，不少国家或地区控制狂犬病的任务艰巨，面临的困难重重，进程艰难。上述中提到的障碍和问题，中国也同样存在。本号发表过的《对我国狂犬病防制与普及教育的几点个人看法》一文中，对相关的一些问题有过详细的讨论，感兴趣的可以参阅。在我的视频号和小红书里，也有上传的狂犬病相关视频，可以扫文后的二维码到相应的平台观看。中国狂犬病的死亡人数在连续几年持续下降以后，近几年一直徘徊在100多例/年的水平，似乎达到了一个难以再突破的平台（见下图，来源Statista）。这应是对中国狂犬病防制资源投入的重点多年来一直在人的狂犬病暴露后被动预防（PEP）上的反映。不把重点投入到对以狗为代表的动物狂犬病的主动防制上，不从上游根源上消除人狂犬病的感染源，仅通过加强人暴露后预防措施（PEP）这种下游的被动防制，不可能消灭狂犬病，也不可能杜绝人的感染和死亡。![]()
中国自2015年至2024年7月，因狂犬病死亡人数，自Statista
狂犬病虽然是一种暴露后几乎100%可以预防的疾病，但在PEP中存在的各种主观和客观的因素导致的失败，也不能完全避免，所以它绝不是完全100%可以预防的疾病。PEP失败案例在美国这样的对狗的狂犬病控制得很好的国家也有少数报道。中国有14亿的人口规模，5000多万登记注册的宠物狗，加上未登记的和流浪狗超过8000多万。但狗的总体狂犬病疫苗接种率远低于美国。加上宠物猫近7000万只，总数达到1.5亿规模的宠物狗和猫。每年受到狗和猫攻击的人超过4000万（China Daily,2023-05-23）。再算上宠物和家畜以外的野生动物的狂犬病暴露。中国人口面对每年如此大的潜在狂犬病暴露基数，在执行PEP中仅是由于各种主观和客观因素导致的PEP失败的案例也不会太低。中国和大多数发展中国家一样，面临着上述狂犬病防制进程中的多种障碍。其中大多数涉及到国家、部门、地方政府或行业组织间的方针政策和运行机制的改革，一介草民很难有所作为。作为一个业余时间写点科普的个人公众号，恰逢周末的今天，就写点文献报道的狂犬病PEP失败案例的原因和教训，以提醒每个人在狂犬病暴露后的注意事项。在本号《对我国狂犬病防制及普及教育的几点个人看法》一文中说过，不论那个国家对狂犬病的有效控制均依赖以下三个方面。一是对以狗为主的动物进行大规模的狂犬病免疫，从根源上减少对人的感染威胁；二是通过加强对大众的教育和对狗等动物的管理，降低人的暴露机会；三是通过对重点人群的暴露前预防（PreP）对大众的暴露后预防（PEP）来防止人的感染。而中国多年来的防制重点可以说一直放在最后的PEP上，至今变化仍不明显，这一点从对动物狂犬病防制的投入占人的PEP投入比率上就十分明显了。要实验狂犬病的根除，除了急需将重点转移到大力加强从源头上控制动物的狂犬病以外，没有其它路径可以实现。这除了国家层面的方针政策调整以外，也特别需要大众的参与与支持，尤其需要各养宠人士自觉加强对宠物的管理和狂犬病免疫的大力配合。这篇文章中普及狂犬病PEP的这些知识，只是为了尽量降低一旦个人暴露后的伤害。而要从根本上控制和消灭狂犬病，人的PEP绝不能本末倒置地成为整个国家战略的重点。2.狂犬病PEP的失败案例及原因
文献对狂犬病PEP的失败，按照是否严格遵循WHO推荐的暴露后的处理程序，分为真正的PEP失败和由程序中的错误导致的失败两种。为了说明这个问题，我们先来回顾一下WHO推荐的狂犬病PEP处理程序[1]。这些程序的依据和原理在《对我国狂犬病防制与大众普及教育的几点看法》一文中也有详细的介绍。2.1狂犬病的暴露分级与PEP
根据WHO对狂犬病的暴露级（类），分为以下三级（类）·I 级（类）暴露：触摸或喂养动物，或被舔到完好的皮肤：无病毒暴露；不需进行 PEP。
·II 级（类）暴露：裸露皮肤被轻咬、轻微抓伤或擦伤且无出血：属于病毒暴露；需要接种疫苗进行 PEP，但不需要注射狂犬病免疫球蛋白（RIG）；如果暴露对象是蝙蝠，则应按 III 级处理，注射RIG。
·III 级（类）暴露：一次或多次穿透皮肤的咬伤或抓伤，唾液接触黏膜，破损皮肤被舔，或因直接接触蝙蝠而暴露。III级暴露是严重的病毒暴露，需要接种疫苗和RIG的 PEP。
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从图上可以看出，无论哪级暴露，都需要用肥皂水充分清洗暴露部位或伤口，这是最容易被忽略的地方，也是最容易自己就可实施的非常有效的自救措施。它对于由于暴露的病毒株可能与疫苗株之间存在的差异，可能导致的免疫失败，也有好的预防作用（见后述）。对于I级暴露，由于狂犬病病毒不能穿过完整的皮肤，只要与动物接触后用肥皂水洗手和被舔的部位，无需接种疫苗和/或抗血清。对于如何判断I级与II级暴露（有皮肤损伤但无出血），可以用酒精擦拭暴露部位，如果感到刺痛，证明已经有皮肤损伤，需要在彻底清洗暴露部位后，按程序注射狂犬病疫苗。所有破皮、出血的暴露，均属于III级暴露。对WHO 分类的II 级（类）或 III 级（类）暴露者，应立即作为紧急程序接受PEP。PEP 包括以下步骤：·处理所有咬伤和抓伤：暴露后应尽快处理伤口，彻底用肥皂和大量水冲洗伤口，时间约 15 分钟。若有可用的抗病毒局部制剂，应涂抹在伤口上。强烈不建议使用民间疗法。
·使用狂犬病免疫球蛋白（RIG）：对于 III 类暴露，应注射 RIG。需要缝合的伤口应在 RIG 注射后进行松散缝合，并伴随适当的伤口处理和破伤风加强针（如适用）。
·及时接种狂犬病疫苗：应迅速为患者注射符合 WHO 标准的高效疫苗，它适合II类和III类的所有暴露者。
从上文中可以看到，WHO推荐的III级暴露PEP主要有三个组成部分，一是伤口的清洗和处理，二是狂犬病免疫球蛋白（RIG）的使用，三是狂犬病疫苗接种。这三个方面的重要性各占三分之一。要理解这三个方面为什么重要性各占1/3就要简单地知道狂犬病的病理发生过程。首先是感染/患病动物的唾液、神经组织或其它体液（如眼泪）中的病毒，以最常见的动物咬、抓伤或舔等方式，污染到开放的皮肤创口或眼、口等处的粘膜上，病毒在创口和粘膜等处通过神经和肌肉接头进入外周神经，随后沿外周神经上行进入中枢神经，在中枢神经复制导致神经系统功能障碍发病引起神经症状，然后病毒从中枢神经沿神经下行进入身体各组织，但主要从唾液排出，并随着患病动物咬、舔和抓等感染其它动物和人进入下一个感染循环。在我的视频号中的《世界上最致命的病毒》这个动物视频中有形象直观的介绍。一次成功的感染依靠病毒在侵入部位有足够多的病毒（载量），以及病毒能够逃避机体的免疫中和而成功地进入神经组织。而以上II、III级暴露PEP各个程序的目的就是要在病毒侵入神经组织前将其中和使其失去感染性以阻止病毒进入神经组织。真正的PEP失败是指严格按照上述暴露分类和处理程序，并且使用了合格的生物制品（疫苗和RIG）后，暴露者仍然发病、死亡。这在我们讨论完由于PEP执行中的错误导致的PEP失败之后，再来说这个问题。我们先看文献报道的PEP执行过程中的错误导致的失败案例。了解这类案例，除了分别报道的个别案例以外，文献[7-9]是不错的综述可以参考。从这些案例中我们会看出，看似简单的PEP程序，其实包含着众多细节，人为因素造成PEP失败往往是这些细节发生了错误或偏离，最终导致PEP的失败。2.2 PEP程序或操作错误导致的失败
2.2.1伤口处理不当。
主要包括以下几个方面，一是忽视对伤口的彻底清洗和消毒处理，或对伤口的清洗和消毒不及时、不充分。二是在对伤口浸润注射RIG之前过早地缝合。三是遗漏小的或隐藏部位的伤口未处理。首先明确对伤口清洗、消毒处理最重要目的就是要尽可能减少病毒在伤口这一入侵神经组织部位的病毒载量，将残留在伤口部位的病毒清除得越多越好。所以WHO推荐暴露发生后第一时间就要用肥皂＋充足的、最好有一定压力的流水（如自来水）将伤口彻底清洗至少15分钟，这在不需要医务人员的情况下就可自己完成。没有肥皂就直接用水冲洗。尽量用有一定压力的流水能够冲洗到伤口内部和深处。有矿泉水瓶的也可以在瓶盖上扎眼通过挤压瓶子产生有一定压力的水流。清洗伤口完成后，用酒精或碘伏等消毒剂（如果能找到）涂在伤口内外和周围消毒，然后第一时间去寻求医疗帮助。清洗过程中注意伤口的血液或渗出液（可能含有病毒）等不要碰、溅到自己或他人的口、鼻、眼等粘膜或皮肤破口上造成新的暴露，文献中也曾有过未被狗咬而通过这种方式感染的报道。早前的研究通过动物试验证明，单独用20%肥皂水充分冲洗伤口就能将显著降低感染率[10]。而且这种充分清洗、消毒处理是要针对每一个伤口的，不管大小、深浅，不能遗漏任何一处。特别是在儿童或自己意识不是很清楚的人被狗扑倒后的咬伤，要注意检查他们全身上下所有部位，包括容易忽视的头发覆盖部位。在文献报道的中国武汉1015例被动物咬伤者中，没有对伤口进行恰当处理的占到81.2%[9]。另一情况就是在伤口浸润注射RIG前过早缝合伤口，导致不能将足量的RIG注入伤口内及底部。这种情况我们在下述注射RIG时再细说。对于在第一时间错过伤口处理的病例，如果确认咬伤人的动物有狂犬病或可疑患有狂犬病，仍要对老伤口如对待新鲜伤口一样处理，如果在暴露后的7天内，仍然建议注射RIG，不管暴露时间过去了多久，只要人还没有发病，则仍建议注射狂犬病疫苗。除了咬抓伤口以外，对于口、鼻、眼等处粘膜的暴露，也要用充分的流水冲洗以降低粘膜部位的病毒载量。2.2.2 未用或不恰当地使用RIG
WHO推荐，除了以前曾经接受过暴露前预防接种（PreP）和在PEP程序中按程序接受过至少两剂狂犬病疫苗接种的人再暴露的，其它人在狂犬病III级暴露后均需要尽可能早地接受RIG的一次注射。由RIG引起的免疫失败主要包括没有RIG可用，或使用不当，如使用不及时、剂量不足，注射部位不正确，或者有的伤口漏用等。狂犬病免疫球蛋白RIG就是特异性的抗狂犬病病毒的抗体，其主要作用就是在我们自身通过接种疫苗产生的抗体出现之前，在狂犬病病毒的暴露部位（伤口或粘膜），在病毒入侵神经组织之前，将其中和使其失去感染性。我们通过清洗、消毒将伤口部位的病毒尽量减少后，伤口内仍可能还有残留的病毒，照样可以继续其感染过程。如果仅通过接种狂犬病疫苗产生的抗体来中和病毒，由于未接受过狂犬病免疫的人，在初次免疫后7天左右才开始产生出抗体，14天以后才能达到高峰。在暴露后到第7－14天这段时间内，血液中没有或没有足够浓度的抗体能够将感染部位残留的病毒中和。在这段时间病毒就完全可能完成侵入神经组织的过程。所以，在我们通过接种疫苗自身产生的抗体出现并发生作用之前，要把RIG注射到暴露的伤口内和周围，将残留的病毒中和，这就是用RIG的意义。有足量的RIG，准确地注射到病毒的暴露部位才能发挥最大的中和作用。这也是在前期要尽量充分清洗伤口降低病毒载量的另一个原因，即保证RIG的量足以中和伤口内的病毒量。如果伤口内的病毒载量太大，会使RIG量的相对不足，使部分病毒逃脱。所以，在对伤口进行充分的清洗、消毒后对所有伤口及时、足量、正确的注射RIG至关重要。RIG目前主要是两种来源，一是人源RIG，即通过狂犬病疫苗高免的个体捐献的血清。二是通过将狂犬病疫苗免疫马制作的马源RIG。全球范围内RIG供应源相对有限，尤其是人源RIG，不如狂犬病疫苗普及率高。有的地方因为价格昂贵也使一部分人望而却步，造成一些严重的暴露没用RIG，最终使PEP失败。RIG使用不当主要包括剂量不足、注射时机、部位不对以及遗漏有的伤口未注射等。按照WHO的推荐，只要伤口的解剖结构能够容得下，RIG应当按每20IU/公斤体重（人源RIG）或40IU/公斤体重（马源RIG），尽早（越早越好，最晚不晚于暴露后7天内）在伤口的解剖结构允许的情况下，全部浸润注射到伤口内部、周围和底部（但要避免可能的筋膜间室综合征），使抗体对伤口内的病毒形成完整的浸润包围圈。如果无法避免在伤口清洁后进行缝合，也应先用 RIG 彻底浸润伤口，并延迟缝合数小时，使免疫球蛋白扩散到组织中，然后再进行最少量的缝合。在最佳条件下进行二次缝合，感染的可能性较小，且美容效果更好。感染的咬伤伤口不是注射 RIG 的禁忌症。手指或脚趾尖、耳垂、鼻腔或外生殖器的咬伤可以安全地注射 RIG，但要避免施加过大的压力，因为这会导致压迫综合征。对于可能被污染的伤口，应酌情给予其他治疗，例如使用抗生素和破伤风预防。PEP失败的案例中包括只将RIG在臀部或其它部位肌内注射。为什么在肌肉注射会导致PEP失败，是因为通过肌肉注射吸收入血液的RIG, 通过血流分布在伤口部位的RIG浓度太低，无法中和局部的病毒。所以RIG仅作肌肉注射，无论是在三角肌部位还是臀部注射，均不太可能提供应有的保护水平，只有按要求注射到伤口内、周围及底部，才能起到应有的作用[1,6]。对于伤口较多，按体重计算的RIG用量，其总体积不够浸润注射所有的伤口时，可用生理盐水将RIG稀释2－3倍，然后浸润注射所有的伤口。不能因为体积不够就不注射有的伤口。因遗漏伤口注射RIG导致的PEP失败有多例报道[8,9]。如果按照体重计算的量把所有的伤口都最大容量地注射完以后，还有剩余，以前的推荐是将剩余进行远端肌肉注射。现在的研究证明，将剩余RIG肌肉注射于距离伤口较远的地方，较单独注射于伤口处相比，对狂犬病的额外保护效果很小或没有。所以GARC建议省下来RIG在有效期内用于其他人的伤口注射，以救助更多的人。然而，如果有很高的可能性存在其他小伤口（例如，儿童未报告所有伤口），暴露源是蝙蝠或通过其他方式（非咬伤）暴露，则仍建议将剩余的RIG尽可能靠近推定的暴露部位进行肌肉注射，按解剖上可行的程度注射。如果怀疑通过气溶胶暴露于狂犬病病毒，仍然建议进行RIG的肌肉注射[1]。不建议使用同一支注射器或将狂犬病疫苗和RIG混合使用。可能的情况下，要将疫苗注射到使用RIG的身体另一侧（如左臂咬伤注射RIG后，疫苗注射到右侧三角肌或右臂皮内）尽可能地避免RIG中和疫苗中的抗原。对于没有伤口的粘膜暴露，可以在用水冲洗后，且RIG浸洗暴露部位的粘膜，以达到中和病毒的目的。2.2.3 狂犬病疫苗的使用不当造成的PEP失败
由于狂犬病疫苗使用不当引起PEP失败的报道主要有以下几种：使用了低效的疫苗、在不恰当的部位注射，不按程序注射或未完成所有剂量的注射，以及延迟注射疫苗等。其中包括在有高效的细胞培养苗的情况下，仍使用了由动物脑组织制作的疫苗,将四剂应按程序在不同天注射的疫苗一次注射完等[9]；患者和医疗服务提供者两方面原因导致未按完整的程序注射所有剂量，以及将疫苗在不正确的部位-臀部肌肉注射等。注射狂犬病疫苗的作用就是要诱导自身产生的抗体以提供长时间的保护。RIG作为一种被动的免疫制剂，注射到伤口7-10天以后就基本失效。而从注射疫苗7天左右开始，疫苗刺激产生的抗体水平开始产生随后滴度升高，正好接继RIG后继续中和那些神经组织外的病毒，从而更好地阻断狂犬病病毒的感染。但是，足够水平的中和抗体的产生与注射的疫苗剂量与程序，注射部位和注射的疫苗种类均有关。现在WHO认证的疫苗和推荐的免疫程序都是经过人体试验验证过的，而改变其中任何一个环节都可能导致免疫失败，因此不能随便改动。失败PEP案例中，因注射疫苗程序不对（将四剂疫苗一次注射完），注射部位不对，如将疫苗接种到臀部而不是推荐注射的部位（即成人和大一点的儿童在三角肌注射，幼童（2岁以下）的在大腿前外侧肌肉组织内注射）和不按程序注射完所有的剂量等都有报道。![]()
WHO推荐的狂犬病疫苗肌肉和皮内注射部位，无论大人或小孩，均不推荐臀部注射。【自】文献1有研究证明，无论是乙肝疫苗还是狂犬病疫苗，在臀部外侧的肌肉注射，产生的抗体滴度均低于在三角肌或幼童（2岁以下）的大腿外侧肌肉内注射。原因是臀部容易有脂肪，造成部分疫苗进入脂肪组织。脂肪部位的血液供应不足，且脂肪组织吸收提呈抗原的能力均弱于血液供应较足的肌肉组织[2-4]。在臀部注射还可能会增加碰到重要神经（如坐骨神经）的风险，导致腿部疼痛、无力或麻木等并发症。因此，无论肌注还是皮下注射的狂犬病疫苗，成人和较大的儿童均选择肌肉组织发达的三角肌部位，对于2岁以下幼童则选择肌肉组织发育更好的大腿前外侧肌肉。临床上有因在臀部注射疫苗导致PEP失败的报道[5]。![]()
文献[5]报道的因臀部注射疫苗导致PEP失败的病例。图示患者在恐水症发作间隙时，瞳孔放大，目光固定。
由于皮肤内的免疫细胞的数量和效率均优于肌肉组织，按WHO最新推荐的疫苗免疫程序[1，11]，可以将原来的需要通过肌肉注射接种4、5次疫苗的程序，变成三次、两点皮内注射法，在一周内完成。患者只需要在暴露当天和第3天、第7天(0,3,7)分别接受两点皮内注射，每点只注射0.1ml疫苗，即可达到应有的免疫效果。这个方法不但使患者在一周内完成完全的接种程序，且应用疫苗的量大大少于肌肉注射疫苗的用量。因此可有效降低因为疫苗供应和免疫程序时间长使一部分不能完成完全的接种而导致的PEP失败，各疫苗接种点应该大力推广。2.3 由不可控因素导致的真正的PEP失败
报道的PEP失败案例中，除了上述由于可控的人为的因素造成的以外，还有一部分是由于一些医疗服务提供者和患者不可控的因素造成的PEP失败。这些因素包括因生产、运输等因素（不能全程提供冷链）造成的生物制品效能不达标，患者暴露太严重（全身多处深度咬伤造成暴露的病毒量太大），和神经丰富部位（如指尖、外生殖器等）多处咬伤，或暴露部位离中枢神经太近（颈部以上部位的多处咬伤），或者任何部位的直接导致的神经损伤使病毒直接接触损伤的神经组织创口的暴露，以及各种原因导致的免疫功能低下者的暴露，其中包括使用免疫抑制剂或其它干扰抗体产生的药物，先天或获得性免疫缺陷导致的免疫功能特别是中和抗体产生障碍的暴露者等。多处咬伤的暴露者，即增加了直接神经损伤的机率，病毒有可能直接接触神经组织的创口进入神经，同时暴露的病毒量也会相应增加。而头部的暴露由于颈部以上多器官神经组织均比较丰富，且离大脑很近，而且由于儿童的身高低，头面部暴露更常见，加上儿童自我报告损伤的能力有限，更容易遗漏伤口。同时，多处咬伤暴露增加了详细处理每处伤口的难度，所以即使按照PEP程序没有人为的错误，在PEP失败案例中也常有报道。对于各种原因导致的免疫缺陷者的暴露，如果已经知道狂犬病暴露者是免疫缺陷者，可通过接受所有PEP后，在疫苗接种两周后检测血清中的中和抗体水平来评估免疫效果，如果中和抗体滴度低于0.5IU/毫升，可再加强免疫。有些药物如氯胺酮（Ketamine，属于解离性麻醉剂，具有镇痛、麻醉和致幻作用）可能有免疫抑制作用，如果在接受PEP期间使用氯胺酮可能会影响到疫苗的免疫效果[7]。另一种理论上可能的PEP失败，可由于暴露的病毒株与疫苗株间的抗原差异引起。这种情况虽然罕见，但在一些野生动物分离的毒株中，已经发现有些毒株可以逃避疫苗株诱导的抗体中和[12]。除了这些PEP失败案例以外，还有一些人狂犬病病例的发生，是由于大众对狂犬病宿主的认知不足引起的。例如，美国近些年发生的一些狂犬病死亡是因为接触蝙蝠或被蝙蝠咬抓伤引起的，但这些大众并不知道蝙蝠也是狂犬病病毒的宿主或携带者，不知道接触蝙蝠也是狂犬病暴露，而未采取任何PEP措施，导致发病死亡。另外，除了大家熟悉的陆生温水动物以外，水生哺乳动物也可感染并传播狂犬病。南非今年报道了几例海豹确诊狂犬病的病例，并建议当地大众在海滩上要远离这些看似呆萌可爱的海豹。![]()
最近这些年，一些亲近自然的生态旅游项目吸引了不少的大众。经常在社交媒体看到有些人分享通过给野生动物投喂食物等方式，与各种野生动物亲近的画面。从防包括狂犬病在内的多种人与动物共患病的角度出发，普通大众还是不要以任何方式接近野生动物为好。美国的公园也经常看到提醒不要投喂野生动物，以及”Keep Wildlife Wild”的标识，无论是从防病还是对野生动物福利角度出发都是有道理的。即使在动物园里或农展会交易会上与动物接触也要做好防护，事后洗手、不与这些动物做亲吻等高危动作。![]()
以上各种原因导致的PEP失败案例虽然报道不太常见，但这种案例实际发生的可能比实际报道的要多。无论如何狂犬病PEP不是绝对100%的可阻断狂犬病的发生。而狂犬病PEP的每一项，都是为了尽最大可能地降低病毒的感染，尽全力避免各种人为因素造成的PEP失败。然而，控制和消灭人狂犬病最有效的方法还是要从加强对犬等动物的免疫开始，从源头上消灭人的感染来源，以及通过对狗的管理和对大众的教育来最大限度地减少人的暴露机会。对人暴露后的PEP只是在暴露后没有其它办法的情况下最后能够采取的最被动的防疫措施，不能将防疫的重点和防疫资源的都投入在PEP上，特别是对于一个国家的防疫战略而言更是如此。真心希望国家政策制定者、执行者和人民大众都能意识到这一点，克服中国在狂犬病防制进程中的各种障碍，早日消灭这一古老但对人和动物健康危害严重的传染病。参考文献
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