今天通过自然简报(Nature Briefing)看到这篇2024年10月8日发表在国家公共电台（National Public Radio, NPR）官方网站(NPR.org)的文章。此文从天花被消灭后，天花疫苗接种的终止所至人群对正痘病毒群体免疫的下降，到医学界应对痘病毒的训练/技能以及国际合作的降低等多种因素分析了当前猴痘暴发和流行原因。现翻译、整理、分享给大家。原文作者：Gabrielle Emanuel。全文链接见文后。天花和猴痘是相关的疾病——前者的根除无意中为后者打开了一个缺口。![]()
左图：1884年的插画显示一名女性脸部和手部的天花脓疱。右图：1997年一张照片显示了在刚果民主共和国疫情中感染猴痘的女性的手掌。自npr.org
1. 五十年前的零号病人到今天的大暴发
一切始于1970年一次平凡的去祖母家的旅行。那次探望两天后，事情出了大问题。9个月大的孙子生病了。先是发烧，接着出现了严重的皮疹。医生担心是天花，但很快发现了一件更令人困惑的事：这是已知的第一个人类猴痘病例，也就是现在称为mpox的病。这个孩子是零号病人。今天，距刚果民主共和国偏远角落里的那个病例已经超过50年，然而同样的病毒正让公共卫生专家们焦头烂额。今年迄今为止，非洲15个国家已报告超过30,000例疑似mpox病例，远远超过以往的年度总数。疫情激增促使人们重新审视mpox的历史。”“猴痘在1970年被发现（这里指人的猴痘病例），现在在2024年失控了，中途究竟发生了什么？”乌干达卫生部长Jane Ruth Aceng在今年8月刚果共和国布拉柴维尔举行的世界卫生组织区域会议上提出了这一问题。回顾过去，研究人员现在发现，猴痘的起源与抗击天花的历程紧密交织在一起。‘我们接种天花疫苗，并根除了天花。但看看，这随后却导致了猴痘的出现，’Aceng说道。天花和猴痘的关系如此密切，以至于对一种疾病的免疫有助于抵御另一种。当天花疫苗接种停止时，全球对猴痘的免疫力也消失了，医学界对痘病毒的应对训练也逐渐消退。这就是一个关于意想不到后果的故事，战胜天花无意中为猴痘的崛起创造了机会。专家们表示，回顾猴痘的历史能够提供宝贵的教训，帮助我们理解病毒如何变化、医疗工具箱如何变化——以及我们可能做些什么来重新掌控对这种病毒的防控。2. 根除天花如何为猴痘铺路
医生们并不清楚孙子在那次不幸的祖母家之行中是如何感染猴痘的。虽然他的祖母住的地方离刚果民主共和国首都大约有一周的路程，但医生们确保将这个小男孩皮肤病变痂皮的样本送到了莫斯科进行分析。正是在那里确诊了猴痘；这种病毒自1958年就已为人所知，但此前只被认为会感染猴子。（猴痘病毒于1958年在丹麦哥本哈根的国家血清研究所首次从暴发痘病的实验用食蟹猴中分离到，故名猴痘病毒，见本号的文章《说说猴痘（一）》。那位孩子的皮疹之所以引起了全球的关注，是因为发生在人类即将实现一个重大成就的时刻——根除天花，天花病毒仅在20世纪就夺走了数亿人的生命。‘这是人类最大的胜利之一，’约翰·霍普金斯大学彭博公共卫生学院的流行病学家和国际健康专家William Moss博士说道。![]()
全球天花根除运动的工作人员在贝宁-科托努为一群当地居民接种疫苗。自NPR.org. 译者注：工作人员用的是一种气动脚踏式喷射注射器，它和下文中提到的双叉针被认为是两个最有效的天花接种工具
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用于皮内注射痘苗病毒（天花疫苗）的喷射器。左上角：用于接种的皮内喷嘴以特定角度喷射。右上角：装在盒子里的喷射器。右下角：喷射器的设计者Aaron Ismach。自文献【2】
为了证明天花真正被彻底根除，科学家们需要调查每一例看起来像天花的皮疹。Moss说，正是因为这种对天花的‘非常严格的监控’，才发现了那个男孩的猴痘病例。随后其他猴痘病例也开始陆续被记录。到1978年，共记录了36例人类猴痘病例。当时，猴痘病毒的确切来源令科学家们困惑：是通过接触猴子传播的吗？还是其他森林动物？科学家们所知的是，猴痘在生物学上与天花密切相关；它们同属一个病毒家族。”“研究可疑皮疹的调查人员很快意识到，感染猴痘的人都没有接种过天花疫苗。比如，这位9个月大的孩子是当时家里唯一一个没有接种过天花疫苗的人，也是唯一感染猴痘的人。他出生前一年，一支流动的天花疫苗接种队伍刚好经过他所在的村庄。公共卫生专家很快意识到，在一个没有天花感染和疫苗接种的世界里，没有人对猴痘具备免疫力。在停止天花疫苗接种之前，他们也评估了这种风险。‘当时的总体建议是，[天花]疫苗不再需要[用于防止猴痘]’，Anne Rimoin说道，她是加州大学洛杉矶分校菲尔丁公共卫生学院的流行病学教授，也是领先的猴痘研究者。首先，当时并不认为猴痘是个大威胁，当时认为其‘人传人感染的潜力很低’，Rimoin说。研究人员推测，猴痘来自与森林动物的接触，‘而当时的整体看法是，随着城市化，人与野生动物接触的机会会减少。’此外，天花疫苗本身也并非尽如人意。‘人们可能会因接种天花疫苗而死亡’，Moss 指出。天花疫苗含有活病毒，不适合那些免疫系统较弱的人。（当时的天花疫苗主要还是第二代天花疫苗，即用细胞培养方法生产的可复制型痘苗病毒活疫苗，其接种对于一些免疫系统弱的人可引起比较大的局部或全身副反应，有的可危及生命。了解天花/猴痘疫苗参见本号文章《说说猴痘（三）》）。1978年，世界卫生组织在一份病例报告中得出结论：‘有证据表明，这种[猴痘]罕见且零星的疾病并不具备很高的传染性，也没有显示出它是一个公共卫生问题。’因此，天花疫苗接种停止了。在刚果民主共和国，疫苗接种在20世纪80年代初结束。随着一代代对猴痘易感的儿童出生，猴痘成为了潜在的威胁。3. 与天花的关联
快进到2022年，再到2024年，世界卫生组织先后两次宣布猴痘为‘国际关注的突发公共卫生事件’，这是其最高级别的警戒。‘没有一件好事是没有代价的，对吧？’Rimoin说。她在2010年PNAS（美国科学院院刊【3】发表了一项研究，记录了刚果共和国随着天花免疫力的消失，猴痘病例‘急剧增加’。许多专家认为，目前疫情中的大多数病例和死亡发生在那些没有天花免疫的儿童身上，这一点正是当前疫情的一个原因。”“然而，Rimoin认为停止接种天花疫苗的决定是‘绝对正确的’。‘你可以把这些资源投入到其他疫苗和健康问题上。把[天花]从名单上划掉，转而处理其他事情，’她说。其他专家也同意这个观点。‘那绝对是正确的决定，’美国疾病控制与预防中心前首席医疗官Mitch Wolfe博士说道。不过，Rimoin也承认，世界现在正在为那个决定付出代价。4. 猴痘的变化
除了全球对正痘病毒免疫力的丧失，猴痘自发现以来，也发生了三大重要变化。首先，病毒本身已经发生了变化。几乎每一条来自世界卫生组织1978年关于猴痘的评估——‘这种罕见且零星的疾病并不具备很高的传染性’——如今都不再适用。传统上，人类感染猴痘通常是通过接触感染的野生动物，往往是小型啮齿类动物。今天，它却在人与人之间迅速传播，常常通过密切接触传播，例如家庭成员之间共用床单，或者通过性接触。因此，病毒的传播范围和速度比以前大得多。城市化将减少野生动物接触，进而抑制病毒传播的想法现在显得荒谬不堪。相反，刚果民主共和国卫生部报告称，首都金沙萨已有500多个病例。‘这让我们非常担忧，’非洲疾病预防控制中心的主任（Chief of the staff）Ngashi Ngongo博士说，并指出金沙萨是一座人口稠密的城市，‘这使得病毒非常容易迅速扩散。’在天花根除运动如火如荼进行的时候，疫苗不仅到达了世界最偏远的角落，全球各地的工作人员也接受了接种疫苗、识别皮疹和采集样本进行分析的培训。而如今，这些技能已经大幅衰退。几乎每一次关于猴痘的讨论中，专家们都在感叹高质量数据的缺乏。还记得那个9个月大的孩子的痂皮是从刚果雨林深处送到莫斯科进行检测的吗？这样的操作如今变得非常困难。‘大多数采集这些样本的人没有受过训练，无法理解什么是优质样本，’非洲疾病预防控制中心主任Jean Kaseya博士说。他指出，样本采集和运输过程中正确的存储已成为主要挑战。同样，接种疫苗的技能也在消失。许多猴痘疫苗最初是为天花研发的，而大多数天花疫苗接种是通过一种特殊的针具刺种皮肤，留下著名的上臂疤痕。日本的猴痘疫苗是目前刚果民主共和国唯一批准给儿童使用的疫苗，而目前使用这种疫苗的一个障碍是，它需要大规模的技能培训。(此处提到的日本的猴痘疫苗指本号《说说猴痘（三）》这篇文章中介绍过的LC16M8株。这里提到的特殊针具是Benjamin Rubin 发明的双叉针（bifurcated needle）（见下图，自文献【2】）。相关内容在本号《说说猴痘（三）》这篇文章中介绍过)。![]()
‘这是一项技术性很强的技能，(培训该技术)将需要时间。几十年来，这项技术在疫苗接种项目中已不再使用，’负责世界卫生组织卫生紧急项目的Mike Ryan博士说道。 第三个变化是：世界对合作的意愿降低了
“在天花根除运动期间，国际合作非常广泛，甚至跨越了战区和政治分歧”。约翰·霍普金斯大学的William Moss博士表示，如今这种合作‘几乎是难以想象的’。尽管当前非洲的猴痘疫情已经引起了从美国到欧洲再到日本的捐助，但许多人认为，缺乏合作至少是当前疫情爆发的部分原因。‘我们正在与合作伙伴、与西方国家的同事们交流，我们告诉他们，他们也对非洲的情况负有责任，’非洲疾控中心的Jean Kaseya博士说道。他指出，在2022年的猴痘爆发期间，全球只关注欧洲和美国的猴痘毒株，而忽视了非洲中部的毒株。（这里欧洲和美国的猴痘毒株指的是猴痘病毒Clad II 株，非洲中部的毒株指猴痘病毒Clad I 株,见本号《说说猴痘（一）》、《猴痘疫情的喜与忧》和《猴痘再次成为国际关注的紧急公共卫生事件》等文章的介绍)‘他们没有进行研究，也没有开展研究……当前疫情中的80%的未知因素，都是因为我们的同事和合作伙伴不愿意直面非洲的现实，’他说。‘我们并不是在责怪他们，但我们是在告诉他们事实，’Kaseya表示。5. 是否该重新开始接种天花疫苗？
自从停止接种天花疫苗以来，很多情况发生了变化。Rick Bright认为，现在是时候重新考虑这个决定了。Bright曾领导美国生物医学高级研究和发展局，他表示，他希望看到关于是否‘再次开始为全球人口接种疫苗，以确保我们免受猴痘、天花及其他类似病毒侵害’的讨论。Bright指出，在这几十年间，天花和猴痘疫苗变得安全得多（指人们研究了毒性更弱的疫苗株，以及在人体不能产生生产性复制的疫苗株，详见本号《说说猴痘（三）》这篇文章）。而猴痘病毒显然展示了它进化和广泛传播的能力。然而，Bright也承认，任何大规模的疫苗接种工作不会立刻发生。目前，还没有足够的猴痘疫苗来应对当前的疫情，更不用说将其列入常规接种计划了。约翰·霍普金斯大学的Moss博士对此持怀疑态度，他认为大规模疫苗接种并不是最合适的方式，因为猴痘尚未广泛传播到普通人群。‘我仍然认为应该采取更有针对性的措施，无论是针对高危人群，还是在特定地区，’他说。这也是刚果民主共和国采取的策略，重点放在热点地区以及最容易感染的人群，比如儿童、医护人员和性工作者。他们一致认为，需要大幅增加疫苗的生产和供应，并进行更广泛的讨论，了解对痘病毒的保护需求。参考文献
1. 原文链接https://www.npr.org/sections/goats-and-soda/2024/10/08/g-s1-26474/smallpox-mpox-virus-outbreak-vaccine-public-health?utm_source=Live+Audience&utm_campaign=9ec7a41238-nature-briefing-daily-20241018&utm_medium=email&utm_term=0_b27a691814-9ec7a41238-49703016
2. Joel G Breman, Smallpox, The Journal of Infectious Diseases, Volume 224, Issue Supplement_4, 1 October 2021, Pages S379–S386, https://doi.org/10.1093/infdis/jiaa588.
3. Rimoin AW, Mulembakani PM, Johnston SC, et al. Major increase in human monkeypox incidence 30 years after smallpox vaccination campaigns cease in the Democratic Republic of Congo. Proc Natl Acad Sci U S A. 2010 Sep 14;107(37):16262-7. doi: 10.1073/pnas.1005769107.
