2023年12月，本号发表了一篇《猴痘疫情的喜与忧》的文章。其中提到非洲的猴痘疫情严重，还发现了致病性强的猴痘病毒Clade I毒株的性传播病例令人担忧。不幸的是，在过去的8个多月内，非洲猴痘疫情日益恶化，尤其是刚果民主共和国的病例急剧增加。同时，发现该以性传播为主要传播方式但致病性强的Clade I毒株基因组中具有了与Clad IIb基因组类似的、被认为与人与人之间传播性增强有关的突变特征，且已经传播到周围几个国家。因此，昨天(8月13日)非洲疾控中心（Africa CDC）宣布了猴痘为其首个有关非洲大陆安全的公共卫生紧急事件public health emergency of continental security (PHECS)。世界卫生组织WHO紧急委员会也于今日召开会议，会议认为当前非洲猴痘疫情符合受国际关注的公共卫生紧急事件（Public health emergency of international concern, PHEIC），世卫总干事已经采纳这一建议，于今日（8月14日）早些时候宣布了这一决定。这是自2022年7月WHO宣布猴痘为PHEIC、2023年5月取消以后，第二次将猴痘宣布为PHEIC。下面我们从几个方面来了解这次宣布猴痘为PHEIC的背景。
1.全球与非洲猴痘疫情现状
据世界卫生组织WHO 8月12日公布的数据[1]，自2022年1月1日至2024年6月30日，全球116个国家/地区共报告给WHO的实验室确诊病例99176例，死亡208例。注意这里的两个关键词，一是实验室确诊的病例，二是各国报告给WHO的病例。那些未经实验室确诊的或者有的国家发生了未报告给WHO的均不包括在内，而据WHO称目前已知仍有猴痘发生但未向WHO报告的国家数在增加。6月份报告给WHO猴痘病例的共有26个国家，共报告了934例。其中非洲地区567例（61%），美洲地区175例（19%），欧洲地区100例（11%），西太地区81例，东南亚地区11例。除了非洲以外的目前其它地区发生的仍都是Clade IIb进化支的毒株。下图是猴痘病毒在WHO各区的流行趋势，自WHO，数据至6月30日。![]()
至目前为止，自2022年1月以来累积病例总数排名前十的国家是美国（33,191例）、巴西（11,212例）、西班牙（8,084例）、法国（4,272例）、哥伦比亚（4,249例）、墨西哥（4,124例）、英国（3,952例）、秘鲁（3,875例）、德国（3,857例）和刚果民主共和国（2,999例）。这是刚果民主共和国首次跻身全球累计报告确诊病例数最多的前十个国家之列。这十个国家的病例数占全球报告病例总数的81%。当然，这只是至6月30日累计报告的实验室确诊病例数，7-8月的数据不包括在内。为什么要强调实验室确诊病例，因这对非洲疫情的判断有着重要影响。上面WHO公布的6月份非洲地区报告的567例确诊病例中，刚果民主共和国占了543(96%)例。而由于该国许多地区没有检测能力，其全国 2024年符合临床诊断标准的病例（疑似病例）只有24%得到了实验室确诊，而且实验室确诊阳性率达到了65%。也就是说，每100个临床诊断病例中，有65个确实是猴痘，但是全国临床诊断病例中有76%的人无法得到实验室检测。按这个比例推算，仅刚果民主共和国6月份确诊病例会超过2260例，是6月份向WHO报告的26个国家共报告确诊病例总数的2.4倍。据非洲CDC的报告[2]，2022年1月至2024年7月28日，有15个非洲联盟成员国（贝宁、布隆迪、喀麦隆、中非共和国、刚果、刚果民主共和国、埃及、加纳、利比里亚、摩洛哥、莫桑比克、尼日利亚、卢旺达、苏丹和南非）报告了37,583例猴痘病例和1,451例死亡（病例死亡率 CFR为3.9%）。仅2023年7个成员国报告14,957例病例和739例死亡（CFR为4.9%），与2022年比新增病例数增加了78.5%。今年仅1月至7月，非洲10个成员国已经报告猴痘病例14250例，死亡456例[2]。而且最近致病力强的Clad 1b也从刚果民主共和国传播到了卢旺达等周边几个国家。因此，WHO现在将刚果民主共和国及其临近国家猴痘长期风险评估为高风险(High)，非洲其它国家以及非洲以外的全球其它国家评为中等风险(Moderate)[1]。2. 非洲复杂的流行形势
非洲当前的猴痘无论是流行毒株、传播方式还是感染人群均表现了不同于全球其它地区的复杂性。本号前面几篇有关猴痘的文章介绍过，目前已知的猴痘病毒根据流行地域和毒株序列的不同分为两个进化支(Clade I和Clade II)。2022年开始在全球多个国家流行的Clade II与曾在尼日利亚流行的Clade II在基因序列和人间传染性上又有所不同，因此将在全球多个国家流行的毒株称为Clade IIb, 对2017年开始曾在尼日利亚流行的称为Clade IIa。Clade IIb与Clade IIa相比，在基因组序列上有了明显的APOBEC3型突变的特征，这一突变特征被认为是猴痘病毒更适应人体，并使其在人与人之间传染性增强的标志。Clade IIb在全球多个国家的传播主要是在男性同性恋之间通过性接触传播。我们在《猴痘疫情的喜与忧》这篇文章中说过，非洲是Clad I和Clade II两个进化支都有流行。而从非洲CDC在7月底发布的猴痘流行形势图可以看到，部分国家流行Clade I, 部分国家流行Clad II，而喀麦隆两个进化支都有，见下图，自文献[2]。![]()
目前疫情最严重的刚果民主共和国流行的是Clade I毒株，但该国内的Clade I毒株也不一样。在其东部South Kivu省Kamitugu区流行的Clade I, 最近发现其基因组序列已经有了与Clade IIb 基因组相似的APOBEC3型特征性突变，因此有学者将其称为Clade Ib [3]，它目前主要在该地区成年异性之间通过性传播。而该地区为传统的金矿区，有比较活跃的性工作者。目前当地感染者一半以上是女性，近1/3是女性性工作者。根据基因序列分子进化钟推算，该Clade Ib株可能在2023年9月左右出现。下图是刚果民主共和国流行的Clade I及其进化分支，自文献[3]![]()
在刚果民主共和国西部和其它地区流行的Clade I毒株尚没有APOBEC3型特征性突变，被称为Clade Ia。其感染、传播方式以家庭和社区内通过直接或间接接触传播、以及与感染的动物接触被传染后，再在人与人之间通过直接或间接接触传播为主。感染人群中15岁以下儿童占了2024年感染病例的68%，死亡病例的85%。这两种Clade Ia和Clade Ib在非洲目前的流行完全不同于在全球多个国家在男性同性恋人群为主流行的Clade IIb。非洲目前的总体病例死亡率(即有Clade I也有Clade II)在4%左右。而全球其它多国流行的Clade IIb的总体病例死亡率不到0.2%。另外，由于病例检测、监测能力的不足，对病例确诊、跟踪和传播方式等流行病学基本情况了解不够，增加了控制的复杂度和难度。最近有研究报道Clade I毒株的另一个显著特点是其感染胎盘和胎儿的垂直传播能力和致怀孕女性高流产率和死胎率。对刚果民主共和国Sankuru 省2007-2011年的有限的病例回顾发现，怀孕女性感染猴痘病毒Clade I后，75%发生流产或死胎。而自2023年以来正在South Kivu省以异性性传播为主流行的Clade Ib,目前已知的8例怀孕妇女感染病例中，已经有4例流产或死胎[4]。而该Clade Ib已经传到周边几个国家。这也是这次WHO再次宣布猴痘为PHEIC的一个原因。目前无论是Clade IIb和Clade Ib，二者均以性传播为主的方式，使许多病毒专家担心这与艾滋病早期的情况非常相似。如果控制不好，猴痘有可能会步艾滋病后尘。3.非洲控制疫情面临的困难
2022年开始在多国流行的Clade IIb导致的病例，其在较短期内全球范围内感染病例的下降主要依赖于教育使大众对猴痘认知的提高，特别是使男性同性恋者高危行为的改变，以及通过对高危人群疫苗的免疫接种两个方面。与多国流行的Clade IIb主要在男性同性恋之间通过性接触传播为主相比，目前非洲的病例人与人之间的主要传播方式的多样性和不明确性，以及病例检测、跟踪能力的不足，使基本的流行病学情况不明。加上当地多数地区比较差的公共卫生条件，给病例隔离和控制疫情造成了很多比较难于在短期内解决的困难。有报道因为医疗机构人滿为患，使因其它病住院的仅有两周的婴儿在院内感染猴痘的。这种综合条件的不足，恐怕不是仅通过教育大众就能解决的问题。据非洲CDC估计，为控制当前的疫情仅给高危人群接种疫苗就需要1000万剂，而目前Bavarian Nordic捐赠了1万5千剂Jynneos疫苗，远远不够。虽然目前刚果民主共和国紧急批准了使用日本产的LC16和Jynneos两种疫苗（了解猴痘疫苗可参阅本号2022年8月28号文章说说猴痘（三）），但都面临着供应严重不足的局面。因此，可以预见非洲的疫情控制进度可能更慢。在非洲CDC和WHO均宣布猴痘为公共卫生紧急事件后，希望在给其它国家和地区预警的同时，能够调动更多的资源和得到外部特别是富裕国家更多帮助以尽快控制住疫情。一句在新冠大流行中常说的标语，”No one is safe until everyone is safe”，说明在一个全球化的世界里，世界任何一个地区的传染病疫情，都可能变成全球的疫情，而在每个人都安全之前，没有人更安全。参考文献
1．WHO multi-country outbreak of mpox, external situation report 35
2．Mpox situation in Africa, July 30,2024, www.africacdc.org
3．Nat Med (2024). https://doi.org/10.1038/s41591-024-03130-3
4．Viruses,2024,16:1123
