2024 年7月28日9时41分,物业工作人员袁**收到小区**幢****业主的微信消息,得知14幢*单元7层楼梯间冒烟,物业工作人员袁**和彭**乘坐电梯前往火灾现场时,被所乘电梯困于7层,火灾造成袁**死亡,彭**受伤。
10时05分消防员在对着火点区域进行降温排烟时,发现已断电电梯停留在7楼, 随后通过电梯门未完全关闭的缝隙(40cm左右)观察到电梯内有人员被困昏迷。
综合认定起火部位为***府14幢7层楼梯间,起火点为楼梯间***住户摆放鞋柜处。
综合认定起火原因为***室住户遗留火源引发火灾。
消控室值班人员杨**,未及时发现火灾,火灾发生时未按照应急处置流程启动应急措施。
事故主要暴露问题:
1、物业单位存在责任不落实的情况。物业日常演练和培训流于形式。近几年的物业组织的演练记录内容千篇一律,并未真实有效地将演练的要求和目的体现出来。物业日常巡查检查不到位,未对管理的公共区域做到“ 三清三关”。小区物业管理单位对自身承担的消防安全责任认识不足,日常开展巡查检查、培训演练和安全宣传等工作不到位。
2、基层消防指导督促作用发挥不明显。虽然镇街消防监督工作人员开展了日常消防巡查检查,但日常督促指导物业服务企业落实消防安全防范等成效不显著。在“三清三关”、发现和整改隐患、消防安全宣传等方面的指导作用发挥不明显。
3、群众消防安全意识薄弱。群众消防安全意识不高,消防安全技能掌握较少,缺乏面对火灾时的逃生和自救常识。特别妇女、儿童等弱势群体尤为缺乏消防安全常识和安全意识,消防宣传教育社会化、公益化程度还需进一步加强,群众的消防安全素质亟待提高。
杭州市**区“7.28” **街道***府火灾事故调查报告
2024年7月28日9时许,杭州市**区**街道***府14幢7层楼梯间发生火灾,造成1人死亡、1人受伤,过火面积约1平方米,直接财产损失约9.69万元。事故发生后,**区主要领导高度重视,要求查明原因,认真吸取教训。7月30日**区政府成立由区消防救援大队牵头, 区公安分局、 区市场监管局和区住建局等部门参加的火灾事故调查组,对事故原因、隐患治理、工作开展、暴露问题以及起火单位主体责任落实情况和相关政府部门、属地监管等方面开展全面调查。现将调查情况报告如下:
一、火灾事故基本情况
(一)起火建筑基本情况
***府小区于2020年12月1日取得建设工程消防验收意书(钱塘建消验字【2020】第**号)。建设单位为杭州**房地产开发有限公司。该小区为多层钢混结构的住宅小区,共24幢。起火建筑地上8层为住宅,地下1层为车库,地上建筑面积4032.7平方米,地下建筑面积一共68490平方米。建筑内地上部分设有室内消火栓系统,地下部分设有火灾自动报警系统、机械防排烟系统、 自动喷水灭火系统、室内消火栓系统等。***府小区物业管理单位为杭州****物业服务有限公司,法定代表人为孙*,原项目负责人丁**,现项目负责人吕**。消防维保机构为**消防技术( 浙江)有限公司。
(二)事故发生经过和人员伤亡情况
2024年7月28日8时18分许,保洁周**在7层楼梯间打扫卫生后离开。9时09分许,***住户一家四人坐电梯离开7层。其余时间未有其他人员出现在7层楼梯间。9时41分,物业工作人员袁**收到小区**幢****业主的微信消息,得知14幢*单元7层楼梯间冒烟,物业工作人员袁**和彭**乘坐电梯前往火灾现场时,被所乘电梯困于7层。火灾造成1人死亡,1人受伤。死者姓名:袁**,女,35岁,居民身份证号码:452730********1125;伤者姓名:彭**,男,33岁,居民身 份证号码:433125********3110。
(三)火灾扑救情况
2024年7月28日9时48分,杭州市消防救援支队接到报警:杭州市**区**街道***府14幢*单元7楼楼道冒烟。接警后,支队立即调派**站1车8人、**站4车19人赶赴现场扑救。9时54分,**站首先到达现场,在14幢楼下发现该建筑7楼东面窗口冒出烟气,到达着火建筑一楼时发现电梯已断电,9时56分沿疏散楼梯到达6楼楼梯出水对7楼过道着火点进行打击,10时02分火势得到控制,10时03分现场火势被扑灭。10时05分消防员在对着火点区域进行降温排烟时,发现已断电电梯停留在7楼, 随后通过电梯门未完全关闭的缝隙(40cm左右)观察到电梯内有人员被困昏迷,立即将被困人员从电梯内抬出,现场专业医护人员立即使用AED对昏迷人员进行心脏起搏、随后救护车到场将两名昏迷人员送往急救中心抢救。
(四)消防产品和设施情况
火灾事故发生建筑是多层建筑,七层楼道内配备有室内消火栓系统以及灭火器,灭火器型号MFZ/ABC2型(标称生产厂家: 浙江**消防设备有限公司),该批灭火器生产日期为2021年12月,现场判定灭火器符合要求,无需送检。
(五)消防技术服务机构工作开展情况
该小区物业单位委托杭州**消防科技有限公司出具了建筑消防设施检测报告。该消防技术服务机构在社会消防技术服务信息系统可查,项目负责人苏**为一级注册消防工程师,技术负责人蔡**为一级注册消防工程师,检测人姜*为四级/中级技能的消防设施操作员。现场检测日期为2024年6月13 日,技术负责人和检测人实际到场,报告出具时间为2024年6月22日。依据《社会消防技术服务管理规定》第二十一条第一款第三项规定,大队对杭州**消防科技有限公司开展的***府项目检测活动实施倒查,未发杭州**消防科技有限公司在***府项目检测中存在违法行为。
该单位消防设施维保委托**消防技术( 浙江)有限公司,该消防技术服务机构在社会消防技术服务信息系统可查,项目负责人方**为一级注册消防工程师,技术负责人谭*为一级注册消防工程师,维保人夏**为四级/中级技能的消防设施操作员。火灾前末次维保时间是2024年7月12日,技术负责人和检测人实际到场。依据《社会消防技术服务管理规定》第二十一条第一款第三项规定,大队对**消防技术( 浙江)有限公司开展的***府项目维保活动实施倒查,未发现**消防技术( 浙江)有限公司在***府项目维保中存在违法行为。
二、事故原因调查情况
(一)起火时间认定
1、火灾最初业主报告时间2024年7月28日9时41分。
2、消控室主机14幢西负一层烟感报警时间9时46分。
3、杭州市消防支队接到报警电话时间9时48分。
综合对周围目击证人走访、烟感报警和报警电话,认定起火时间为2024年7月28日9时35分左右。
(二)起火部位和起火点认定
1、起火建筑北侧外墙1至6层未见明显烧损痕迹,玻璃完好。 建筑7层对应楼梯间窗户上方有烟熏痕迹,玻璃烟熏变黑,未见炸裂。建筑南侧外墙未见烧损及烟熏痕迹。
2、7层楼梯间整体烧损严重。楼梯间吊顶烧损,部分石膏板脱落,整体南侧重,北侧轻。楼梯间南侧墙面有严重的烟熏痕迹, 南侧墙面木质装饰面烧损碳化,电梯按钮面板烧损熔融,电梯门西侧***室摆放鞋柜整体烧损较轻。7层楼梯间电梯轿厢内过火痕迹较轻,但烟熏较为明显,电梯监控受热熔融跌落。7层楼梯间靠近***室侧有一处长方形空间,该处位置***室摆放木质鞋柜,鞋柜内为鞋子,鞋柜上方及周围摆放杂物。该处位置烧损最为严重,鞋柜整体烧损倒塌。鞋柜东侧木门烧损严重,木门南侧墙体瓷砖烧损脱落。鞋柜正对上方吊顶烧损脱落最为严重。鞋柜烧损碳化明显,整体烧损东侧重于西侧,柜门靠西残留较多,且烧损残留位置高。东侧柜门烧损较重,木质碳化明显。木质鞋柜上侧烧损重于下侧,鞋柜底部部分残留。
3、对起7层楼梯间***室摆放鞋柜进行勘验。北侧楼梯扶手上方木质材质烧损碳化,碳化程度南重北轻,金属护栏烧损变色严重,整体北侧护栏金属处及木质烧损中间重于两侧。西侧扶手木质材质碳化东重西轻,金属护栏烧损变色严重,整体西侧护栏金属处及木质烧损中间重于两侧。鞋柜东侧木门烧损严重,木门南侧墙体瓷砖烧损脱落。鞋柜正对上方吊顶烧损脱落最为严重。鞋柜烧损碳化明显,整体烧损东侧重于西侧,柜门靠西残留较多,且烧损残留位置高。东侧柜门烧损较重,木质碳化明显。木质鞋柜上侧烧损重于下侧,鞋柜底部部分残留。鞋柜内鞋子烧损熔融,上方鞋柜烧损重于下方。
综合现场勘验情况和询问物品摆放情况,认定起火部位为***府14幢7层楼梯间,起火点为楼梯间***住户摆放鞋柜处。
(三)起火原因认定
1、排除电气线路故障。起火鞋柜周边未见插座、用电器等使 用情况,周边未发现锂电池电瓶等。配电柜木门打开后,内部电表箱完好,未见烧损情况。对鞋柜周边碳化物进行收集,并用水洗法开展调查。碳化物清洗后,除鞋柜金属配件外,未见电气线路残留、未见金属熔珠、未见锂电池残骸、未见其余金属材质物品。
2、排除人为纵火。经查看楼梯及电梯轿厢内监控,起火部位在当天上午***室人员离开后,无人员从电梯上至7楼,经查看6楼住户门口监控,无人员通过楼梯上至7楼,该建筑整体为七层,且只有一部楼梯作为疏散。故排除人为纵火的可能。
3、排除外来火源。起火点周边仅楼梯间北侧墙体有开窗,开窗位置距离起火点距离较远,且起火建筑周边没有高于14幢建筑,无高处飞过进入可能。经走访和查阅监控,起火当天小区内未有燃放烟花的情况。故排除外来火源的引发火灾的可能。
综合询问笔录、视频监控、现场勘验情况,认定起火原因为***室住户遗留火源引发火灾。
三、事故责任分析及处理意见
(一)事故责任分析
通过事故调查,主要暴露以下问题:
1、物业单位存在责任不落实的情况。物业日常演练和培训流于形式。近几年的物业组织的演练记录内容千篇一律,并未真实有效地将演练的要求和目的体现出来。物业日常巡查检查不到位,未对管理的公共区域做到“ 三清三关”。小区物业管理单位对自身承担的消防安全责任认识不足,日常开展巡查检查、培训演练和安全宣传等工作不到位。
2、基层消防指导督促作用发挥不明显。虽然镇街消防监督工作人员开展了日常消防巡查检查,但日常督促指导物业服务企业落实消防安全防范等成效不显著。在“三清三关”、发现和整改隐患、消防安全宣传等方面的指导作用发挥不明显。
3、群众消防安全意识薄弱。群众消防安全意识不高,消防安全技能掌握较少,缺乏面对火灾时的逃生和自救常识。特别妇女、儿童等弱势群体尤为缺乏消防安全常识和安全意识,消防宣传教育社会化、公益化程度还需进一步加强,群众的消防安全素质亟待提高。
(二)事故处理意见
1、杭州****物业服务有限公司,建议由住建部门根据 《杭州市住宅小区物业管理项目考核评价实施方案》,针对该小区物业服务企业在管理过程中发生火灾事故、消防工作履职不到位行为,在评价考核中给予扣分。约谈企业进行整改,同时在行业内进行通报。建议由消防部门依据《中华人民共和国消防法》和《浙江省消防条例》对该物业服务企业的消防违法行为进行查处。
2、物业管理单位负责人丁**,对其负责管理的小区未落实“ 三清三关”,未有效开展防火安全检查、消防宣传教育等工作,建议由物业管理单位根据企业内部规定进行处理,并将处理结果报消防部门。
3、该物业管理单位的消控室值班人员杨**,未及时发现火灾,火灾发生时未按照应急处置流程启动应急措施,建议由物业管理单位根据企业内部规定进行处理,并将处理结果报消防部门。
4、**街道**社区,针对社区日常督促指导物业服务企业落实消防安全防范等成效不显著,在“ 三清三关”、发现和整改隐患、消防安全宣传等方面的指导作用发挥不明显,建议由**街道依据有关规定对**社区进行约谈。
四、事故防范措施及下一步工作措施
(一)有序开展居住小区消防安全排查整治。“7.28”**街 道***府火灾发生后,区消安委办立即部署全区215个住宅小区物业开展一次公共区域杂物大清理,对住户进行“三清三关”宣传。同时,组织各街道区域微站对辖区内住宅小区物业服务企业进行实地演练和培训。下一步,区消安委办将按照《杭州市钱塘区居住小区消防安全专项整治工作方案》,组织街道对辖区住宅小区开展全覆盖排查,区消防救援大队和区住建局要联合督促物业服务企业严格履行消防安全职责和义务,每月对住宅小区进行联合抽查,并将此项工作开展成效纳入消防安全目标责任制考核和物业服务企业信用分考核。各街道要制定居住小区长效管理机制,明确物业服务企业奖惩方案,实施年度优秀住宅小区物业企业表彰奖励机制,激发工作积极性和长效性。
(二)进一步提高逃生自救能力。强化消防警示教育,主动对接宣传部门和各类新闻媒体,持续发挥火灾隐患曝光阵地舆论监督作用,不断推出违法典型单位曝光案例,形成隐患曝光的浓厚氛围。开展进村入企集中宣讲、敲门入户等活动,面对面提醒规避火灾风险,提高群众自防自救能力,以执法人员边检查边宣传的模式,督促引导负责人积极开展火灾隐患自查自纠。加强“三清三关”宣传教育的力度、深度和广度,指导街道和社区持续做好“三清三关”宣传工作,提醒居民特别是老年人,传授用火、用电、用油、用气安全知识。
(三)进一步基层应急体系能力建设。规范政府专职消防队、区域性微型消防救援站建设,加强基层应急救援处置能力,切实提升“扑早救小”能力。同时,强化对辖区内工业企业和居住小区的日常熟悉演练,定期上门开展实地演练和培训指导,推动大型工业企业建立微型消防站或志愿消防队,制定完善灭火应急救援预案,提高第一时间发现和处置火情能力。
(来源:消防知识宣传)
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