盘锦市大洼区板房火灾事故调查报告

2024年5月2日，大洼区西安镇八家子村一彩钢板房发生火灾，火灾造成1人死亡，依据国务院办公厅《消防安全责任制实施办法》（国办发〔2017〕87号）、辽宁省人民政府办公厅《辽宁省火灾事故调查规定》（辽政办〔2023〕33号）等文件要求，大洼区消防救援大队提请成立了由区委常委、副区长于淼为组长，副区长李震为副组长，区应急局、区公安局、区农业农村局、区卫生健康局、区消防救援大队、西安镇党委政府相关人员组成的火灾事故调查组对火灾事故进行调查处理。现将该起火灾事故的调查情况报告如下： 

一、火灾基本情况

火灾现场位于大洼区西安镇八家子村，6间彩钢板房过火，过火面积约200平方米。建筑结构为单层连排彩钢板房，建筑面积约300平方米，为6家养殖户所有。火灾造成1人死亡（冯某某，男，62岁，居民身份证号码为211121********1619）。

二、火灾发生板房基本情况

该养殖地块始建于2012年，因修建盘锦疏港高速公路，经当时大洼县疏港高速公路指挥部研究决定对养殖户给予经济补偿，因为原养殖户不同意补偿，多次上访要求政府提供养殖场地，所以原西安镇桑林子皮毛动物养殖地块动迁到西安镇八家子村。该养殖地块土地性质为农业用地，初始养殖户6户，由养殖户进行散户养殖。该地块由西安镇政府从群众手中以每亩1万元价格一次性征收而来，各养殖户每年每亩向镇政府缴纳100元管理费。养殖地块内养殖附属用房由各养殖户根据当时大洼县土地局指导意见结合养殖规模自行设计建造，面积不等。主要用途为：看护、饲料存储和配食房。建筑材质为彩钢板，无具体施工方，由所有者自行雇佣工人施工建设。

起火板房所有权为冯某某，作为养殖的附属用房无偿提供给王辉使用，内部主要存放喂养狐狸的饲料、配食和一些杂物。

三、火灾发生经过和处置情况

（一）火灾初期情况

火灾发生时，冯某某和王辉第一时间一同发现火灾，两人从起火板房（料房）隔壁板房来到起火板房（料房）门前查看火情，王辉看到起火板房（料房）内部西侧墙壁上配电箱上方起火，二人合力将起火板房（料房）内的摩托车推出至南侧安全区域，然后王辉去接水泵准备灭火，水泵断电无法启动。冯某某又一次进入现场，王辉拉电闸、报警回来后发现冯某某在起火板房（料房）内喊其妻子王岩玲名字，冯某某自行走出起火板房（料房）倒在王辉身边，王辉对其进行施救，并拨打120急救电话。

（二）火灾扑救过程

2024年5月2日16时59分，区消防救援大队接到“119”报警。红海滩消防救援站出动3车15人，东风帅乡工业园区消防站出动1车5人赶赴现场处置。17时26分，红海滩消防站到达现场，随机开展火情侦察。发现起火部位为养殖户的料房起火，火势向东西两侧板房蔓延至6间板房，现场充斥大量浓烟，询问现场知情人员后得知未存在被困人员。指挥员立即下令成立搜救小组和灭火小组，灭火小组在起火板房东西两侧设置两个水枪阵地，分别对东西两侧火势进行堵截，防止蔓延。并对起火板房火势进行扑救，搜救小组在灭火小组水枪掩护下进入起火板房内部搜救被困人员，经搜寻未发现起火板房内存在被困人员。18时00分现场明火得到有效控制。18时25分火灾被彻底扑灭。

（三）120救治过程

2024年5月2日17时07分36秒，区人民医院120急救站接到市120指挥中心发出的出车指令，17时08分120救护车从区人民医院出发前往大洼区西安镇八家子村救援现场。17时20分到达现场，见家属正在为患者进行心肺复苏，立即更换医护人员继续进行心肺复苏，查看冯某某确认意识丧失，呼吸心跳停止、颈动脉搏动消失、双瞳孔散大固定。对光反射消失，头面部及四肢暴露部位见多处皮肤烧伤、四肢肌力0级、神经系统反射消失，现场判定患者已无生命体征，立即抢救，给予电除颤，并建立静脉通路，经过抢救生命体征无好转，向患者家属交代病情，家属情绪激动，要求继续抢救，因现场仍有明火及大量浓烟，家属强烈要求到医院，遂将患者搬运到120车上。返院途中，持续给予心肺复苏，静脉给药、球囊辅助呼吸等抢救措施，于17时49分到达区人民医院，在急诊抢救室继续抢救、行心电图检查，心电图无示波呈直线，向家属交代患者临床死亡，家属强烈要求继续抢救。请内科会诊，17时51分给予肾上腺素1毫克静脉推注；17时53分给予心肺复苏机持续胸外按压；18时01分患者仍无任何生命体征，与家属沟通后，家属同意放弃治疗，并签字。

四、火灾造成人员伤亡、直接经济损失统计情况

    该起火灾造成1人（冯某某，男，62岁，居民身份证号码为211121********1619）死亡，造成3户（冯某某、王辉、王鑫家）不同程度受灾。按照《火灾损失统计方法》（GA185-2014）统计，直接经济损失为276800元。

五、火灾原因分析

（一）火灾原因

火灾发生后，大洼区消防救援大队迅速开展火灾事故调查工作，通过现场勘验和对相关人员的调查询问，判定起火原因为王辉家所使用的料房（所有权为冯某某）内部西侧隔墙设置的配电箱处电气线路故障引燃附近可燃物所致。

（二）灾害成因

1.起火板房采用易燃夹芯材料。起火建筑为彩钢板房，夹芯材料为聚苯乙烯颗粒。聚苯乙烯是由苯乙烯单体聚合而成的线性结构的塑料，易燃，导致火势向周边板房蔓延迅速。燃烧后会产生大量有毒烟气，导致冯某某在进入火场后吸入有毒烟气。

2.群众消防安全常识缺失。死者冯某某在未配有任何安全保护的情况下先后两次主动进入火场内部抢救财产和寻找其妻子王岩玲，导致吸入有毒烟气。

六、火灾事故责任认定和对责任者的处理建议

（一）火灾事故责任认定

1.行业部门管理责任履行不到位。区农业农村局虽然能够积极组织开展安全生产大检查、消防集中除患攻坚等工作。但作为畜牧养殖业的行业主管部门，未能认识履行“三管三必须”要求，未将畜牧养殖业附属用房的安全管理纳入安全生产工作整治范围，未将该养殖区域内的养殖户纳入日常管理范畴，未及时有效开展对畜禽养殖业附属用房的安全监管。

2.属地政府管理责任履行不到位。彩钢板房的夹芯材料为聚苯乙烯颗粒，为易燃材料，西安镇人民政府多年来未对该养殖区域的彩钢板房进行安全排查，未针对采用易燃材料的问题进行督促整改。西安镇八家子村未将该区域内养殖户纳入网格化管理。

（二）处理建议

建议区农业农村局向区委、区政府作出书面检查；

建议西安镇党委、政府向区委、区政府作出书面检查；

建议给予张福龙（区农业农村局局长）谈话提醒；

建议给予王淼（区农业农村局副科级领导）批评教育；

建议给予闫庆伟（区农业农村局动物监察所所长）诫勉谈话；

建议给予戴群（西安镇党委书记）谈话提醒；

建议给予刘阳（西安镇人民政府镇长）谈话提醒；

建议给予杜永（西安镇人民政府副镇长）批评教育；

建议给予付宝军（西安镇人民政府八家子村党支部书记）责令检查；

建议西安镇人民政府与付亮（防疫员）解除劳动合同，予以开除。

七、火灾事故防范和整改措施

（一）深刻吸取事故教训，坚决树牢安全发展理念。各部门、各镇街、经济区要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产和消防安全的重要指示批示和重要论述精神，始终坚持安全第一、预防为主，要严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”的责任机制，要深刻吸取事故教训，坚持最高标准、最严要求，以铁的手腕、铁的措施，常态化组织消防安全风险隐患大排查、大整治。各有关部门、各镇街、经济区要加强消防监督管理工作，采取措施消除火灾隐患，推动落实企业主体责任，营造“隐患自查、问题自改、责任自负”的浓厚氛围。加强对网格巡查员、场所经营者和从业人员的消防安全培训。要加强基层消防工作站力量建设，严格执行《盘锦市大洼区镇街消防安全工作管理规定（暂行）》要求，配备专职人员，确保消防工作站实体化运行，组织开展防火检查巡查，及时消除安全隐患，督促社会单位落实消防安全主体责任，打通消防安全最后一公里，健全管理体系。各行业主管部门要摸清行业领域监管单位底数，建立台账，全面开展隐患排查，压实责任，推动落实企业主体责任。

（二）履行行业管理职责，加强对畜禽养殖场户安全管理。区农业农村局要充分发挥“三管三必须”作用，迅速出台《盘锦市大洼区畜禽养殖场户安全生产“百日攻坚”专项行动实施方案》，对全区畜禽养殖场（户）开展排查，发现问题及时督促其整改。健全畜禽养殖场（户）安全管理台账（清单），做到底数清、情况明，将畜禽养殖场户附属用房等纳入安全管理范畴，坚决杜绝失控漏管。结合“安全生产月”广泛开展宣传，制作印发《畜禽养殖场（户）安全生产告知书》《致全区畜禽养殖场（户）的一封信》进一步强化安全生产宣传教育，切实增强从业者的安全意识，增强做好安全工作的主动性和积极性。  

（三）履行属地管理职责，强化基层网格化安全管理。西安镇党委、政府要按照“党政同责、一岗双责”工作要求，坚持底线思维，压实安全生产“三管三必须”，各分管领导要对各自分管部门、单位进行了安全工作的培训和部署，对域内企业、九小场所、种养殖户等进行安全生产责任的告知和落实，加强安全隐患排查和宣传培训教育，全力开展安全生产治本攻坚三年行动。

（四）延伸消防宣传教育触角，提升群众消防安全意识。各有关部门、各镇街要针对火灾高发区域、高发场所、高发时段和致灾原因，精准开展科普宣传和警示教育。持续开展老旧小区、群租房、村民自建房、打通“两个生命通道”、电动自行车、防范电器火灾等专项宣传活动，切实解决好消防车通道堵塞、电动自行车违规停放充电等问题，增强群众消防安全意识和自防自救能力。镇街、公安派出所、村（居）委会、物业服务企业以及基层网格员，要深入老旧小区、群租房、村民自建房、农业附属用房等、重点人群家庭开展消防宣传“敲门行动”“面对面”宣讲消防安全常识，提示用火用电用气安全。

盘锦市大洼区西安镇八家子村板房

“5·2”火灾事故调查组

       2024年5月14日