关注我们，每天都能收到这种好文章！
微信号：kqjy360
投稿邮箱：361687558@qq.com
作者：林珍香，福建省级机关医院口腔科；林捷，福建医科大学附属口腔医院特诊科
近年来，纤维桩树脂核因其美观及粘接性能较好，力学性能与牙本质相近，代替传统的金属桩核在口腔修复治疗中大量使用。但当纤维桩在发生折断、或根管治疗需要进行拆除时无法整体拔出，且因其与牙体组织弹性模量接近，粘接牢固，临床操作时仅凭手感不易区分牙体和纤维桩，这些都成为拆除操作的障碍。
本研究使用一种椅旁快速的四面体定位技术（tetrahedron positioning technology，TPT）制作纤维桩拆除导板，拆除上颌中切牙折断纤维桩，并使用纯钛铸造桩核及全瓷冠再修复，为临床纤维桩失败再修复提供参考。
1. 病例资料
1.1 一般资料
患者，男性，24 岁，汉族。主诉：右上门牙折断1天。现病史：患者1年前因右上门牙疼痛于外院行“根管治疗”并制作“桩冠修复体”，1天前咬到硬食物导致假牙脱落，今就诊要求重新修复。既往体健，否认高血压、糖尿病等系统性疾病病史，无传染病病史及过敏史。
1.2 临床检查
如图1 所示，11 牙残根，唇侧断面位于龈上2 mm，腭侧断面齐龈，可见折断纤维桩，叩诊（-），无松动，根尖区扪诊（-），未见瘘管。脱落修复体冠内可见纤维桩断端及折断牙体组织。中切牙覆盖4 mm，覆4 mm。
1.3 放射线检查
如图1D 根尖片所示，11 牙根管已行RCT，少量糊剂超充，根尖未见低密度影像。如图1E 锥形束CT 所示，11 牙牙体唇侧断缘至根尖19.2 mm，根管中上段影像密度较低，结合临床为折断纤维桩，长9.0 mm。
1.4 临床诊断
11 牙牙体缺损。
1.5 治疗计划
11 牙金属铸造桩核和全冠修复。为了降低操作风险，使治疗结果更可预测，拟在导板引导下拆除纤维桩，行纯钛铸造桩核及全瓷冠再修复。本研究内容经福建省级机关医院伦理学委员会批准，伦理号：[2021]福医口伦理审字第（19）号。患者知情同意。
1.6 治疗过程
（1）拍摄小开口位CBCT（iCAT，KaVo，德国）并使用硅橡胶印模材料制取上颌印模，灌注超硬石膏模型。将影像学数据导入导板设计软件（Mimics10.0，Materialise，比利时）进行分析，设计纤维桩拆除导板（图2A、B）。在纤维桩断面处取点P1，其反向延长40 mm 处取点P2，双侧上颌第一磨牙远中取点P3 和P4，并测量P2-P3 和P2-P4 长度。
（2）利用四面体定位技术，将导板设计转移到石膏模型上，制作导板并拆除纤维桩（图2）。四面体定位技术的目的是将电脑软件中的导板设计转移到实体的石膏模型上，从而实现无需3D 打印制作导板，具体设备和步骤如下。导柱（图2D 中的P1-P2）的长度为40 mm，与软件中的P1、P2 间的距离相等。导柱由圆柱状的体部和锥状尖端构成，圆柱直径1.28 mm，尖端的直径为0.1 mm。
导环使用长度为7 mm，内径为1.3 mm 的钛合金制作而成。在四面体定位规（图2D）上设定P2-P3 和P2-P4 长度与软件中测量值相等，并置入导柱和导环，此时导柱和导环的中心轴向与软件设计的纤维桩拆除方向相同。
通过四面体定位原理，利用实体模型上较为明确的两点（P3、P4）及其到P2 的距离，即用P2-P3 和P2-P4 的长度限制导柱方向，将软件设计的拆除方向转移到实体模型上，确定P1-P2的方向（即桩/根管的方向）。使用光固化暂时冠树脂（Revotek LC,GC,日本）将导环固定于左右相邻牙齿上，光固化灯照射完成导板。
（3）拆除纤维桩后再修复。图3示使用导板在患者口内拆除纤维桩，圆柱形拆桩钻头（ParaPost Drills#5，Coltene Whaledent，美国）直径为1.25 mm，尖端磨改锋利后使用，桩道预备至11.5 mm深（图4）。
纯钛铸造桩核制作粘接后常规全瓷冠牙体预备（图5），氧化锆全冠（绚彩，爱迪特，中国）修复11牙牙体缺损，随访1 年5 个月（图6）正常行使功能。
2.效果评价
本病例拆除纤维桩位置准确，无偏斜或侧穿，随访期间修复体正常行使功能，患者对最终修复体的美学及功能效果满意。
3.讨论
本病例中使用的导板制作技术是四面体定位技术，为本课题组申请的专利技术，虽然导板的使用仍有可能存在一定的位置和角度的偏差，但与不使用导板直接拆除相比，其风险更小，可预见性更高。本病例使用纯钛铸造桩核替代原有纤维桩进行再修复，主要基于三方面考虑。
首先，该患者前牙覆覆盖较大，喜好坚硬食物，纤维桩的强度在该病例中可能不足。第二，腭侧剩余牙本质肩领不足2 mm，非纤维桩修复的适应症。近年来纤维大量使用，临床中发现部分纤维桩病例的牙本质肩领足够仍出现折断的现象，对纤维桩的适应症范围可能需要进一步规范。第三，钛金属是非顺磁性金属，图5 可见纯钛桩核对放射检查产生的伪影小，是纤维桩修复失败再修复的选项之一，或为将来桩核发展方向。
为了遮盖纯钛铸造桩的颜色，本病例使用多层色氧化锆冠内遮色处理后的全冠进行修复。与传统的纤维桩拆除方式相比，数字化导板的运用弱化了医师经验在拆除结果中的作用，减少了医生椅旁操作时间和风险，提高了可预见性。纯钛桩核其他金属桩核对放射检查产生的伪影小，是纤维桩修复失败再修复的可选项之一。但以上结论基于有限的临床病例，有待进一步规范的实验室和长期临床研究进行验证。
