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根尖肉芽肿(periapical granuloma)是指与死髓牙根尖区相连的炎性肉芽组织。它可能是炎性牙髓或坏死牙髓感染扩散，经根尖孔轻微缓慢刺激根尖周组织，表现为以增生为主的炎症，部分病例由急慢性根尖周脓肿转变而来。是慢性根尖周炎的主要病变类型。
临床表现
患牙多有深龋或由于牙髓坏死致牙变色和失去光泽，咀嚼乏力或不适，偶有疼痛。多数无明显症状。有叩痛。X光片示早期根尖区牙周间隙增宽，病程长肉芽肿大者则呈现根尖区界限清楚的圆型透射影像，周围有薄层阻射的硬骨缘，此表示根尖周病变进行缓慢或处于稳定状态。但也有部分病例透射影边界不清，这与根尖周其他疾病不易区别。
病理分析
根尖肉芽肿为附着在牙根尖部约绿豆大小的肉芽，因与牙根尖区牙周膜相连，可随拔牙时一同拔出(图2)。镜下观察根尖区可见增生的肉芽组织团块，周界清楚，主要由新生的毛细血管、成纤维细胞和浸润的各类炎症细胞构成，炎症细胞包括淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和中性粒细胞)。
毛细血管内皮细胞增生肿胀，巨噬细胞吞噬脂质后形成泡沫细胞。可见含铁血黄素和胆固醇晶体沉积。胆固醇晶体在制片过程中被有机溶剂溶解而呈现针状透明裂隙，并可引起多核巨细胞反应。肉芽组织外周常有纤维结缔组织包绕。根尖牙骨质和牙槽骨有吸收(图5)。根尖肉芽肿内可见增生上皮团或上皮条索，相互交织呈网状(图6,7)，这些上皮来源于：(1)Malassez上皮剩余；(2)经窦道口长入的口腔上皮；(3)牙周袋袋壁上皮；(4)来自呼吸道上皮，此见于病变与上颌窦相通的病例。
发展变化
根尖肉芽肿病变可保持相对稳定状态，维持较长时间，但常常可随机体抵抗力和刺激因素的强弱而变化。
机体抵抗力的强弱因素
机体抵抗力增强而病原刺激较弱时，肉芽组织纤维成份增多，牙槽骨和根尖牙骨质吸收暂停或出现修复，使病变缩小。当机体抵抗力下降而病原刺激增强时，则炎症加重，浸润炎症细胞增多，破骨细胞被激活，牙槽骨及根尖牙骨质出现吸收，病变范围增大。
条件变化因素
根尖肉芽肿也可随条件变化而急性发作，严重者肉芽肿中心发生液化坏死，发展成急性牙槽脓肿，此时可出现急性牙槽脓肿的症状，并有相应的根尖区牙龈上形成龈窦管，引流后也可形成慢性牙槽脓肿。因此，临床上常出现反复疼痛，肿胀的病史。
导致上皮性根尖肉芽肿因素
上皮性根尖肉芽肿，可通过以下方式转化成根尖囊肿：1.增生的上皮团中心部分由于营养障碍、液化变性、渗透压增高吸引周围组织液，使发展成囊肿。2. 增生的上皮被覆脓腔，当炎症减轻后转变成囊肿。3.被增生的上皮包裹的炎性肉芽组织也可发生退变坏死形成囊肿。
其他因素
另有部分年轻患者，抵抗力强，在轻微低毒刺激下，炎症减轻，肉芽肿中纤维增加，病变范围缩小，吸收的牙槽骨重新沉积，骨小梁增粗，髓腔缩小，骨密度增大，髓腔中纤维组织增生，散在慢性炎细胞浸润。
同时，吸收后根尖牙骨质也出现修复，过度沉积，出现牙骨质增生过长。X光照片示根尖周局灶性阻射影，与正常骨分界不清，此称致密性骨炎(condensing osteoitis)。
治疗：考虑根管治疗、牙周翻瓣术、抗生素治疗、激光治疗等方法。
1.根管治疗
根管治疗通过清除受感染的牙髓组织及病变根管，并填充消毒剂和永久性材料密封管腔来消除感染源。此方法适用于存在感染但未涉及深部骨组织的根尖肉芽肿患者。
2.牙周翻瓣术
牙周翻瓣术是在局部麻醉下移除覆盖在受损牙槽骨上的软硬组织，直接暴露并处理深层病灶的一种手术方式。对于有明显牙龈红肿、出血、咀嚼困难等症状且伴有严重牙周炎者尤为适宜。
3.抗生素治疗
抗生素治疗通常包括口服或静脉注射广谱β-内酰胺类抗生素如阿莫西林或头孢菌素等以控制细菌感染。当根尖周围炎症反应较轻时可考虑使用。需监测过敏反应及是否有耐药情况发生。
4.激光治疗
激光治疗利用特定波长的光束能量精确地破坏异常组织而不损伤周围健康组织；例如CO?激光常用于去除坏死组织。对于某些特殊情况导致轻微不适的患者，在不影响整体口腔环境前提下实施是一种可行方案。
在接受根尖肉芽肿治疗期间，应保持良好的口腔卫生习惯，定期回访医生进行复查。必要时，还需调整饮食结构，减少刺激性食物摄入，以免加重病情。
根尖脓肿,根尖肉芽肿,根尖囊肿的比较
自发症状
根尖脓肿：多无显著的自发症状,部分患者有品味不适或品味痛,检讨时患牙轻叩痛.
根尖肉芽肿：多半无显著症状.有叩痛.品味乏力或不适,偶有痛苦悲伤
根尖囊肿：多无自发症状.
根尖脓肿：起源由急性牙槽脓肿经处理或自行穿破引流后未彻底治疗所致,或由根尖肉芽肿成长而来.
根尖肉芽肿：炎性牙髓或坏逝世牙髓沾染集中,经根尖孔稍微迟缓刺激根尖周组织
根尖囊肿：常继发于根尖脓肿或根尖肉芽肿.
黏膜色彩
根尖脓肿：红肿
根尖肉芽肿：红肿
根尖囊肿：不红不肿
临床其它表现
根尖脓肿：常有窦管形成者,可见患牙相对应的粘膜或皮肤上有肉芽状外不雅的窦口,时有脓液排出. 患牙多伴龋坏
根尖肉芽肿：患牙多有深龋或因为牙髓坏逝世致牙变色和掉去光泽
根尖囊肿：根尖囊肿常和一逝世髓牙相连,因为牙髓已坏逝世,牙体无光泽,呈黄色或灰色.
X线
根尖脓肿：X光片示根尖周边界隐约的透射影,透射区四周的骨质较松散.
根尖肉芽肿：X光片示早期根尖区牙周间隙增宽,病程长肉芽肿大者则呈现根尖区界线清晰的圆型透射影像,四周有薄层阻射的硬骨缘,此表示根尖周病变进行迟缓或处于稳固状况.但也有部分病例透射影边界不清,这与根尖周其他疾病不易差别.
根尖囊肿：X光照片显示根尖区透射影,边界整洁,轮廓清晰,部分病例透射区四周有薄层阻射线.
肿块地点部位
根尖脓肿：根尖区牙周膜内
根尖肉芽肿：根尖区牙周膜内
根尖囊肿：颌骨内
病理变化
根尖脓肿：脓肿形成,脓肿中心为坏逝世液化组织和脓细胞,脓肿外周为炎性肉芽组织,个中散在中性粒细胞.淋巴细胞.浆细胞.巨噬细胞和新生的毛细血管,肉芽外周有纤维组织包绕. 根尖牙骨质和牙槽骨有接收损坏,临近的牙周膜和骨髓腔内可见血管扩大充血,散在慢性炎细胞浸润.
根尖肉芽肿：根尖区可见增生的肉芽组织团块,周界清晰,重要由新生的毛细血管.成纤维细胞和浸润的各类炎症细胞组成,炎症细胞包括淋巴细胞.浆细胞.巨噬细胞和中性粒细胞肉芽组织外周常有纤维结缔组织包绕.根尖牙骨质和牙槽骨有接收
根尖囊肿：根尖囊肿由衬里上皮,纤维囊壁和囊内容物组成,上皮为无角化的复层鳞状上皮,衬里上皮厚薄不均,有不规矩上皮钉突形成,外为纤维囊壁围绕.纤维囊壁和衬里上皮常伴炎症细胞浸润,重要为淋巴细胞.浆细胞和少量中性粒细胞.炎症细胞浸润密集区,衬里上皮损坏且不持续.囊壁内可有含铁血黄素和胆固醇晶体沉积.
